溃疡性结肠炎的理论研究

【摘要】溃疡性结肠炎（Ulcerativee Colitis，UC）是一种慢性非特异性结肠炎性疾病，在我国的发病率日益升高，并以慢性复发型最为多见。该病病因仍然不清，目前的研究认为精神因素、环境因素、遗传易感性、免疫反应及肠道局部微环境协同参与了本病的发病。

【关键词】溃疡性结肠炎；理论研究；中医优势

一、溃疡性结肠炎的概述

溃疡性结肠炎（Ulcerativee Colitis，UC）是一种慢性非特异性结肠炎性疾病，在我国的发病率日益升高，并以慢性复发型最为多见。该病病因仍然不清，目前的研究认为精神因素、环境因素、遗传易感性、免疫反应及肠道局部微环境协同参与了本病的发病。最新的治疗策略是诱导、维持临床症状和黏膜炎症的缓解，重建肠黏膜屏障平衡，减少复发和并发症，改善患者的生活质量。由于病因的尚不明确，治疗方法仍以支持疗法和控制炎症改善症状为主，疗效并不满意。但是我们拥有中医中药这一宝贵资源，近年来中医药治疗溃疡性结肠炎的研究取得了显著进展。相对于西医，中药具有较高安全性和作用的多向性的特点，在控制患者不良反应，减少复发，改善患者生存质量方面有明显优势。溃疡性结肠炎（UC）是一种相对少见、慢性、反复发作的，累及结肠或直肠粘膜的炎症性疾病。本病通常是终生性的，病情影响患者的健康、情感和社交，甚者影响生命。在我国，随着生活水平的日益提高，生活节奏的不断加快，近年来其发病率也有明显增高趋势，是慢性腹泻的主要病因之一。当前，对UC患者的治疗目标除了是控制发作，维持缓解，更强调提高患者的生存质量。

二、祖国医学对溃疡性结肠炎的认识

本证最早记载于《黄帝内经》，因所下之物如涕如脓，粘滑垢腻，排出时辟辟有声，故《素问・通评虚实论篇》称“肠荨薄！端匚省ぶ琳嬉大论》曰：“岁少阳在泉，火淫所胜，……民病泄注赤白……”。“厥阴之胜，……肠鸣，飧泄，少腹痛，注下赤白”。《素问・六元正纪大论篇》曰：“凡此太阳司天之政，……四之气，风湿交争，……民病大热少气……注下赤白”。“阳明司天……寒清于中……腹中鸣，注泄鹜溏……”。分别论证了本病与热、风、寒、风湿的关系，及腹痛，注下赤白的临床特征。《素问・太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则腹满闭塞，下为飧泄，久为肠荨薄！端匚省ひ跹粲ο蟠舐邸吩唬骸笆胜则濡泻”。《素问・生气通天论》：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泻”。以上归纳了本病的病因病机主要是：饮食不节，起居不时，而致脏腑阴阳受损，病邪游积，危害于已虚之大肠而引起。《内经》关于本病的论述对后世医家产生了重大影响，为后世对本病证治的研究，奠定了基础。

明代李中梓强调泄泻“本之脾肾”，他在《医宗必读・痢疾》中云：“愚按痢之为证，多本脾肾，然而尤有至要者，则在脾肾两脏…….是知在脾者病浅，在肾者病深，肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢而知补肾，非其治也。”。同时他开创并逐步完善了“补土派”的理论，总结和归纳出了著名的治泄九法。另外他强调泄泻“本之脾肾”其论述系统而全面，在泄泻治疗上的一个重要里程碑。

张景岳在《景岳全书・杂病谟・痢疾》中指出：“凡里急后重，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾。”“脾肾虚弱之辈，但犯生冷极易作痢。”

强调脾肾是慢性痢疾发病的重要环节。张景岳在痢疾的证治方面，从理法方药到宜忌方面，面面俱到。

痢疾一证，《内经》始有记载，经后世医家不断医疗实践，尤其是唐宋以后，对本病的认识日益深入，至今形成一套较为完善的辨证论治的理论体系。

1.病因病机

历代医家对本病病因病机的论述可归纳如下：

1）脾虚为发病之本

《景岳全书・泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”其发病机理是由于脾胃受伤，运化失职，水湿停聚，清气不升，浊气不降，清浊相乱，与水谷混杂而下，流注肠间而成，久泻则致脾虚不能化生水谷精微，使后天失养，故可伤阴损阳，渐波及于肾，则肾阳亦虚，关门不固，所以滑脱不禁，食少神疲，四肢不温，腰膝酸软，脾肾并虚致病难愈。泻痢日久，阴随痢去，营血亏耗，致气阴两伤。出现痢下鲜血粘稠、脐腹灼痛、虚坐努责、食少、口干、心烦等症。气虚不能帅血运行，气虚血瘀，或由于气滞、寒凝、热瘀等病邪阻滞，肠络失和而脂膜受损，血败肉腐，肉溃成疡，倾脂刮腹，下痢赤白，由此可见本病皆本于脾，久则涉及肾肺等多脏器衰竭，机体气血阴阳失调，病情错综复杂。

2）湿热为致病之标

因脾恶湿而喜燥，外感暑湿，或湿热毒邪，或饮食不节，最易困脾，脾失健运，水湿停聚，郁而化热，湿热蕴积大肠，肠道气机失司，传化失常，而发泻泄、腹痛。水谷混杂而下，故发本病。若寒邪客于脾胃，则中阳遏伤，熟腐水谷失司，运化之职失常，清浊相混，并走于肠，遂成本病。如《景岳全书・泻泄》曰：“泻泄……或为饮食所伤，或为时邪所犯”。甚者湿热熏蒸脂膜，脂膜受损，则大便中有粘液、脂冻，里急后重，或便血。如《局方发挥・滞下篇》曰：“或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕，或糟粕相混，虽有痛、不痛、大痛之异，然皆里急后重”。

3）肝郁而乘脾，加重病情发展

溃疡性结肠炎以脾虚为本，土虚往往招致木乘。脾胃对食物的消化，水谷精微的输布，要靠肝之疏泄功能，肝之疏泄功能正常，气机调达，则脾胃功能才得以正常，即《素问・宝命全形论》中所曰：“土得木而达”。若素体脾虚，加之忧思恼怒，肝失疏泄，气机不畅，横逆脾土，脾失健运，脾气不升，则发飧泄，脾气不通则为腹痛”。《血证论・脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。因此，溃疡性结肠炎在发病过程中肝郁乘脾而加重病情的发展。

4）血瘀为变证发展的关键

《医林改错》曰：“腹痛作泻，久不愈者，必瘀血为本”，瘀血不去，新血不生，气血难续，正气愈虚，肠道更失所养，则病情反复，经久难愈。本病形成血瘀的机制主要有以下几方面：①湿热之邪壅滞气血而致瘀。②气虚则血瘀：气能行血，气为血之帅，气虚则无力推动血行而致瘀。③久病入络而致瘀，正如叶天士所说“初病在气”，“久病在血”，“久病入络”。本病湿热之邪壅滞气血而致瘀，因此，血瘀的的存在为本证发展的关键。研究表明：渍疡性结肠炎各证型中均存在血小板启动状态，患者血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间都低于正常，提示溃疡性结肠炎存在瘀血状态。

近年来，关于治疗溃疡性结肠炎的文献很多，但专门论述病因病机的文献较少，多数论述散见于临床研究文献的讨论中。隗继武[1]认为脾气亏虚为本病发病之本，湿热邪毒为致病之标，瘀血阻络贯穿疾病始终，内疡形成为局部病理变化。刘成高[2]认为慢性溃疡性结肠炎的病理变化与肝密切相关，肝属木为风脏，肝气亢盛或郁结，每影响脾胃，致脾失健运，胃失和降，谷反为滞，水反为湿，水湿积滞内停，日久生热，湿热疫毒蕴结肠中，阻滞脉络，腹气壅塞，气机失调，血败肉腐而罹患腹痛、腹泻、黏液脓血便诸症。田德禄等[3]通过对古典医籍及1984-1994年文献有关文献分析，将本病病机归纳为脾虚为发病之本，湿热为致病之标，血瘀为局部病理变化；其它尚有肝气乘脾、饮食积滞、脾肾阳虚等病理机制的影响。治法方面提出健脾益气是治疗本病的根本方法，清化湿热解毒是常用的治标方法，活血化瘀是缓解期或久病复发者常用的治法。总之，溃疡性结肠炎病位在大肠，但与肝脾肾密切相关。病情虚实并见、寒热错杂，病本在脾虚，再感六淫邪毒，湿热邪毒壅滞大肠，导致肠道气化失司，脂膜受伤。情志不舒，肝气郁结，木旺乘土或土虚木乘，加重病情。病久不愈，导致脾肾俱虚，气虚无力助血行，而致瘀血。所以，本证脾肾俱虚、湿热毒邪及瘀血相互夹杂，使病情久治不愈，反复发作。本病以脾虚为本，湿热为标，日久可致脾肾阳虚，气阴两虚，淤血内停，其发展每每由气及血，由实转虚，终成正虚邪恋，寒热错杂之证而反复发作、缠绵难愈。

2. 溃疡性结肠炎的中医临床治疗概况

2.1 辨证施治

目前对溃疡性结肠炎的辨证论治尚不统一，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定了本病的辨证分型标准，即：湿热内蕴，脾胃虚弱，脾肾阳虚，肝郁脾虚，阴血亏虚，气滞血瘀的证型[4]。中国中医药学会内科学会提出的辨治方案是：湿热蕴结证治以清利湿热，佐以理气行滞的白头翁汤加减；脾虚湿滞证治以健脾化湿，佐以理气行滞的香砂六君子汤加减；肝旺脾虚证治以抑肝扶脾，理气行滞的痛泻要方加减；脾肾阳虚证治以温肾暖脾，固涩止泻的附子理中丸合四神丸加减；气滞血瘀证治以行气活血，佐以健脾运湿的少腹逐瘀汤合桃红四物汤加减[5]。

周亨德[6]认为本病辨证活动期多以湿热内蕴为主，恢复期多以气虚血瘀湿滞为主。临床上以湿热型和脾虚肝郁型最为多见，病程日久及肾，致脾湿热型和脾虚肝郁型最为多见，病程日久及肾，致脾肾气虚，瘀血阻络，与肝、脾、肾关系最为密切，治疗上常用方法以葛根芩连汤清热利湿，参苓白术散益气健脾，痛泻要方疏肝扶脾，血府逐瘀汤活血通络。王新月[7]认为温下法更加适宜在溃疡性结肠炎急性期、早期使用，意在通补兼施，脾胃肠肾同治；而随着溃疡性结肠炎病情的缓解，温涩法更加适宜在慢性期使用。说明应尽量避免过早、过量使用涩肠法。对于余邪未净者，若涩肠与祛邪配伍不当，往往滞邪不去，而致延长病程。治疗时当遵《医宗必读》“新感而实者可以通因通用；久感而虚者，可以塞因塞用”。

三、现代医学对溃疡性结肠炎的认识

现代医学多认为机体免疫机制的异常在本病的发病过程中占有重要的位置。此外，也与遗传因素、精神心理因素和胃肠功能的紊乱具有密切的关系。而后两个因素正与中医学的肝郁气滞、脾气虚弱密切相关。严灿、邓中炎等将现代心理应激理论引入中医脏象学说的研究之中，认为中医所讲的“肝”是机体调节心理应激反应的核心，则肝之疏泄异常，或西医学所称的长期的过度抑郁、焦虑、紧张等精神心理因素，可通过精神-神经体液网络，使植物神经功能和免疫下调功能失常，影响炎症的过程和活动性，从而加重UC的病变。[8]

实验研究发现，UC溃疡局部多有微循环障碍，电子结肠镜直观可见病变处明显存在血液循环障碍、粘膜缺血缺氧改变，如粘膜充血、水肿、糜烂溃疡、活动性UC兼厌氧菌及炎性产物、炎性细胞均增加，说明气滞血瘀存在。现代研究表明，UC患者存在高凝血状态，血液的浓稠性、聚集性、粘滞性增高，导致毛细血管闭塞，血液沉积，瘀滞以及微血栓形成，血液循环减慢，肠粘膜血液灌流减少，细胞缺血、缺氧，进而引起肠粘膜组织损伤、变性坏死，形成溃疡。血液高凝状态与结肠炎损伤程度成正比，炎症越重，外在则腹泻愈重，内在血液粘度愈高：不论中医辨证的哪一型，都有瘀血的存在，并且伴有虚证时，瘀血的表现更明显。[8]

3.1病因 原因不明但其发病可能与下列因素有关

1）遗传因素

遗传因素因种族不同发病率差异悬殊，在欧美国家UC的家族发生率较高，常为家族性单卵双胞可同患本病，本病患者的组织相容抗原属HLA-B11及B27者较多，尤其伴有强直性脊柱炎患者HLA-B27发生率较高，在我国本病的发病率及自身免疫性肠外表现的发生率比外国人低。

2）免疫因素

本病患者常伴有虹膜炎，系统性红斑狼疮，自身免疫性溶血性贫血等免疫性疾病，肾上腺皮质激素治疗常能奏效；国内报UC患者血清中抗结肠抗体及抗淋巴细胞抗体阳性患者分别为48.4%和41%；本病的肠外并发症如关节炎、皮疹和血管炎等也可能与免疫复合物沉着有关； 以上这些提示UC发病机制中可能有免疫因素参与。

3）感染因素

目前认为病原微生物在溃疡性结肠炎发病中可能有致病作用。感染因素在UC中虽未能检查出相同的细菌病毒或真菌，但发现结肠粘膜的炎症性改变与许多感染性腹泻患者相似。有一些患者有急性痢疾病史，大便培养还发现有痢疾杆菌，认为对此病的发生可能有一定意义。

4）精神神经因素

临床上发现本病患者多有焦虑、紧张、多疑及植物神经紊乱的症状，有些学者指出由于精神障碍引起植物神经功能失调，肠道运动机能亢进，平滑肌痉挛，血管收缩，组织缺血，毛细血管通透性增加，导致肠壁炎症性溃疡的形成。另有人在精神病院中对住院患者调查未发现本病的发病率高于非精神病患者。因此认为本病患者之精神症状，可能与本病经久不愈，倍受折磨，致使心理改变有关。

5）饮食因素

流行病学调查提示饮食也可能是UC的危险因素。牛奶、面包的酵母、高糖、低纤维素饮食等曾被怀疑是UC的危险因素，但均未被证实。但过敏食物、食物抗原所引发的特异性免疫反应确可加重UC肠道炎症反应。

6）其他因素

不吸烟的UC患者多于吸烟者，不吸烟者发生UC的危险性是吸烟患者的2-6倍，吸烟者在戒烟后两年，患UC的危险性更高，吸烟预防UC的机制仍不清楚，可能是吸烟或尼古丁可增加结肠粘膜的血流量，减少肠粘膜通透性，从而改变结肠上皮细胞的功能状态。目前大多数学者认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，也有遗传因素作为背景，感染和精神因素只是诱发因素。

3.2 发病机制

UC的发病机制迄今未明，一般认为与肠道免疫功能的异常有关，包括细胞免疫和体液免疫，大致可归纳为免疫反应的促发、免疫反应持续以及免疫调节异常三个方面。目前国内外学者多趋向于炎症介质损伤和自身免疫损伤学说。

1）炎症介质损伤学说

一般认为本病为免疫、感染、饮食等促发因素作用于遗传易感者，使肠粘膜的免疫炎症反应过度。参与的细胞成分有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等， 这些细胞处理抗原后引起血管和组织破坏与炎性病变，产生微循环障碍使炎症加剧，肠粘膜上皮细胞变性坏死，血管扩张、内皮细胞损伤，血管通透性增加，引起炎症细胞浸润，渗出增加，粘膜充血水肿，继而糜烂、溃疡。

2）自身免疫损伤学说

机体在正常情况下对自身组织抗原不产生免疫反应，称为自身耐受（self-tolerance）。UC患者肠道通透性增加、肠上皮对短链脂肪酸的代谢异常、肠腔内抗原成分与肠上皮抗原成分的相似性使得肠免疫系统识别错误，对自身的免疫耐受遭到破坏，导致机体细胞和体液免疫反应。

已有多项研究表明UC患者免疫下调功能（down-regulation）缺陷，使得肠道炎症反应持续，目前以畸形免疫调节导致组织损伤过程持续放大学说较为流行，认为免疫过程一旦被启动，免疫炎症反应就会被逐级放大。但目前尚未弄清肠粘膜免疫和全身免疫调节异常能否持续存在。而肠道炎症由急性转变为慢性的原因，可能是抗原长期存在或机体不能将启动的免疫反应下调所致。

3.3 UC的西医治疗

3.3.1药物治疗

1）氨基水杨酸盐：

该类药物是轻、中度活动性溃疡性结肠炎诱导缓解并防止复发的主要药物。近年来研究开发出的巴柳氮（balsalazide）是以无活性的氨基苯酰丙氨酸取代SASP中的磺胺成分，疗效与SASP相似，但耐受性更好。此外，巴柳氮对左半结肠炎的疗效更为优越，但尚需直接的比较研究来进一步确定偶氮键化合物是否比改良释放系统的美沙拉嗪制剂疗效更佳。

2）皮质类固醇：

肾上腺糖皮质类固醇被用于活动性溃疡性结肠炎的治疗，重症溃疡性结肠炎患者死亡率因之从37%下降到1%以下，溃疡性结肠炎的治疗效果大大提高。此类药物是中、重度或氨基水杨酸盐治疗无效溃疡性结肠炎患者的主要治疗药物。新发展的皮质类固醇制剂多为具有难吸收性或肝首过作用增加的局部用制剂，比传统的直肠用制剂疗效明显提高，全身副作用少。但大量试验己表明直肠给予美沙拉嗪的优越性更好，局部应用皮质类固醇治疗远端溃疡性结肠炎的作用已退居第二。局部美沙拉嗪制剂联合皮质类固醇治疗可能发挥协同作用。

3）免疫反应调节剂：

这类药物仍以细胞毒药物为主。传统的免疫抑制剂如6-巯基嘌呤（6-MP）与硫唑嘌呤（AZT）在UC的长期疗法中均有效。两者用于治疗UC有一定的风险。因为这类药物一般需3-6个月才能发挥其最大疗效，而免疫抑制剂有致癌作用。且本品对于UC治疗的远期疗效尚不明确。一般两者适用于类固醇依赖性与常规内科治疗难治性患者。

4）生物学制剂：

细胞因子免疫在炎症途径中扮演了重要角色，目前已经开发出多种相关药物。一般被保留作为治疗病情更重（或对激素治疗无效）的患者。

5）抗感染药

肠道细菌和细菌的某些抗原与黏膜炎症诱导有关，因此抗菌素被用于UC治疗。轻、中度患者一般不用抗菌药物。急性暴发性及中毒性结肠扩张者，及已有化脓性并发症出现时，应用广谱抗菌药物，用前应做细菌培养。实践证明喹诺酮类、咪唑类药结合氨基水杨酸类药的复合疗法疗效最佳。环丙沙星是第三代喹诺酮类抗生素，对消化道内多数致病菌有强力的杀灭作用，从而消除继发性细菌感染，加快了炎症的消失。为了避免胃肠道症状，抗菌药物不宜口服。甲硝唑可抑制肠内厌氧菌，并有免疫抑制，影响白细胞趋化等作用，它与环丙沙星是UC急性活动期的常用抗生素。

6）抗凝剂

UC粘液血便或血便是活动期主要症状之一，但这种出血并非凝血功能低下引起，相反有研究表明，很多UC患者血液处于高凝状态，血栓形成的发生率明显升高。有证据表明部分UC患者纤维蛋白原水平升高，血小板活性凝集性增加，血液处于高凝状态，这可导致肠道微血栓形成，肠粘膜缺血坏死，甚至溃疡形成。近年来，许多学者认为在UC患者血液处于高凝状态的前提下，适量的全身性应用肝素对UC是有效的。

7）其它治疗

目前，在西方国家UC发病率明显高于发展中国家的原因之一，推测可能是由于发达国家对肠道蠕虫类寄生虫的免疫接触比不发达国家明显降低所致。

3.3.2手术治疗

选择性手术是在直肠结肠癌的危险性或内科处理失败或癌症预防性结肠切除的情况下的无奈选择。

手术适应症主要分三类。

急症手术的适应症：①病情急剧恶化；②并发肠穿孔：③急性肠扩张；④大量出血。

紧急手术的适应症；内科治疗无效的危重患者。

择期手术的适应症：①慢性持续性经内科治疗无效而反复发作者；②全大肠炎性者；③高龄患者；④已经癌变或怀疑癌变的病例者；⑤有局部合并症者；⑥有全身性合并症者；⑦因本病而导致发育障碍者。

常用的手术方式主要有以下五种。

（1）全大肠切除+回肠造瘘术

这种手术时切除全部结肠和直肠，做永久性回肠造口术，理论上是根治性手术，也是治疗本病的传统手术治疗方式。术后一般无复发，绝大多数病人能在术后维持良好的健康状态。但是这种手术会给病人带来一个长期人工的不便，以及男性的障碍。

（2）全结肠切除十回肠直肠吻合术.该手术可以避免重建人工，但是保留下来的直肠有炎症复发的可能，或炎症向回肠蔓延的缺点。

（3）全结肠切除+直肠黏膜剥除十回肠肛管吻合术

（4）全大肠切除十带贮袋的回肠造瘘术

（5）全结肠切除+直肠黏膜剥除十带贮袋的回肠肛管吻合术

最后两种术式是在1、3术式的基础上在回肠末端行，J型或s型、w型、及“N”型贮袋。

【参考文献】

[1]迟莉丽.隗继武教授治疗溃疡性结肠炎的临证应用.中医药学刊，2005，23（5）：787

[2]刘成高，饶群阳，陈光伟.治疗慢性溃疡性结肠炎经验.实用中医药杂志，2004，20（2）：88

[3]田德禄，田海河.慢性非特异性溃疡性结肠炎中医研究述评.北京中医药大学学报，1994，溃疡性结肠炎的中医药研究进17（6）：2～6

[4]陈治水，危北海，陈泽民.慢性非特异性溃疡性结肠炎中西医结合诊断?辨证和疗效标准（试行方案）（J）.中国中西医结合杂志，1994，14（4）：239-240

[5]中国中医药学会内科学会.临床中医内科学（下）（M）.北京；北京出版社，1994，1807―1809

[6]叶蕾，周亨德教授，论治溃疡性结肠炎经验，浙江中医学院学报，2005，29（I）：30―31

[7]王新月.温下法和温涩法对UC大鼠前炎性细胞因子含量的影响.中国中医基础医学杂志，2005，11（5）：35-.354

[8]葛畅，肠平饮治疗溃疡性结肠炎的临床研究，山东中医药大学，硕士学位论文，2003：18-21