一箭三雕治“三高”

高血压、高血糖、高血脂(现称血脂异常)俗称为“三高”,其中任何一种疾病都是危害生命健康的慢性杀手!更严重的是,这三种疾病还常常合并出现,对健康危害更大,治疗更复杂!

举例来说,糖尿病患者很容易患上高血压,高血压也很容易合并血脂异常,而同时患有高血糖、高血压和血脂异常3种疾病的人也不在少数。

“三高”相互重叠交叉,常常使人顾了这头,又忘了那头,加上药物相互影响,如果不加注意,很难取得好的治疗效果。

那么,“三高”患者应该如何治疗,如何选药?请看本期特别策划――

“三高”:一根藤上的3个“恶果”

高血压、糖尿病、血脂异常,都是现代文明派生出来的“富贵病”,也是威胁老年人群健康与生命的主要危险因素。它们可以单病单独存在,但在老年人中,更常见的是两病并存,或三病并存。

这三种疾病之所以经常合并出现,就是因为它们具有共同的发病原因。对此,刘尊永教授打了个形象的比方,糖尿病、高血压、血脂异常就像一根藤上的3个瓜,它们具有共同的生长环境:遗传因素、不良生活方式是它们需要的充足“阳光”;肥胖是它们赖以生长的“土壤”;高脂肪、高热量饮食则是滋养它们的丰沛“水分”。可见,“三高”是相互联系、互为因果的。

高血压,不仅仅是血压升高

陈国伟教授指出,随着对高血压的研究深入和认识的提高,医学界现在普遍认为,高血压不只是血压指数的升高,它是一个能导致全身心血管系统结构和功能改变的综合征。换言之,除血压升高外,高血压患者常并存多种危险因素,如肥胖、血脂和血糖异常、冠心病、动脉硬化等。

比如,血脂增高会在血管内膜下逐渐沉积呈黄色粥样斑块,称之为动脉粥样硬化,使血管弹性下降,血流阻力增加,从而使血压升高,导致高血压。而糖尿病易引起肾脏损害,肾脏受损害后可使血压升高。糖尿病还会增加血流的阻力,使血压升高。此外糖尿病患者由于血糖增高,可致血液黏稠度增加,血管壁受损,血管阻力增加,也易引起高血压。

【资料】据统计,我国普通成年人高血压的患病率接近15%,而糖尿病人群中高血压的患病率却高达40%～55%;普通人群中糖尿病患病率约为10%,高血压人群中糖尿病患病率高达18%～25%,且尚未包括糖代谢异常的糖尿病前期者。

根据流行病学调查,高血压合并糖尿病的心血管风险是单纯高血压患者的2倍。高血压也是冠心病和动脉硬化主要危险因素之一,高血压合并冠心病是血压正常者的2～3倍,糖尿病合并冠心病是血糖正常者的2～3倍。若高血压与糖尿病并存,其冠心病和动脉硬化患病率就不只是简单的数字相加,即不只是增加4～6倍,而是增加10～20倍!

高血压合并血脂异常比非高血压患者也明显增加,大约40%～60%的高血压患者有血脂异常。血脂异常的主要危害是易致动脉粥样硬化和冠心病,高血压与血脂异常两者并存者,其冠心病和动脉硬化发生率是单纯高血压或单纯血脂异常患者的2～3倍。

由此可见,合并糖尿病和/或血脂异常的高血压比单纯高血压者心血管风险明显增加,而且可互相影响,甚至互为因果,产生恶性循环,其预后要比单纯高血压差很多。高血压病人均应定期常规检查血脂和血糖(包括空腹血糖、餐后血糖,必要时应作糖耐量试验),一旦发现异常,在治疗高血压同时应予调脂、降糖治疗,这对减少冠心病和动脉硬化发生具有重要价值。

狼狈为奸的“糖脂毒性”

糖尿病患者除糖代谢异常外,几乎均有脂代谢异常,包括甘油三酯(TG)升高,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高,高密度脂蛋白(HDL-C)降低,这些都是冠心病和动脉粥样硬化的独立危险因素。

反过来,血脂异常也可加重糖尿病。糖尿病合并血脂异常更容易导致脑中风、冠心病、肢体坏死、眼底病变、肾脏病变、神经病变等。

究其原因,主要是“糖脂毒性”在作怪。高血糖产生 “糖毒性”,是指持续高血糖对胰岛β细胞、全身众多组织细胞的损伤作用。另外,当人体内脂肪过多,超过储备能力时,多余的甘油三酯会分流到肝脏、肌肉以及胰岛细胞,从而引发外周胰岛素抵抗(通俗地讲就是胰岛素的敏感性下降)和胰岛分泌功能障碍,被称为“脂毒性”。有人认为脂毒性的产生可能依赖于糖毒性,长期慢性高血糖可显著促进脂毒性对胰岛β细胞功能的损害,高血糖是发生脂毒性的先决条件,若无高血糖,脂毒性也难以发生,但也有人认为脂代谢异常开始早于血糖的升高,可能为糖尿病的始动因素。我们对此病理现象之认识似可表述为“糖脂毒性”。可见高血糖、血脂异常是对“孪生子”,如影随形。

一箭三雕治“三高”

不过,也正因为“三高”发病原因类似,就更便于我们综合治疗:只要拔掉“根藤”,砍断“大树”,铲除生长的“土壤”,就谈不上结瓜果了。

刘尊永教授指出,要铲除“三高”生长的“土壤”,拔掉其“根藤”,需要“三板斧”。

第一板斧是砍掉不良的生活方式,如改变不合理的饮食、戒烟、加强运动、消除紧张心理、保持心理平衡等。

第二板斧是规范化体检,依据病情要进行规范化监测。在门诊诊疗中经常发现,有的患者半年不测血糖,一年不量血压,从不测血脂,这是不行的,这样会造成盲目治疗、盲目吃药。

第三板斧是药物治疗。对于“三高症”,药物治疗是关键。但要记住:“药不是神,神不是药”。对症下药,十分重要。“三高症”用药的原则是:多品种、小剂量联合用药。无论是糖尿病合并高血压,还是糖尿病合并血脂异常,或是糖尿病、高血压、血脂异常“三高症”都应遵循这一原则。

高血压+糖尿病,选药看过来

目前的一线降压药主要包括以下几类:1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常用药物如卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利和福辛普利等;2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),常用药物有:氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和厄贝沙坦等;3.钙拮抗剂(CCB),包括二氢吡啶类,如尼群地平、氨氯地平、非洛地平和硝苯地平等;非二氢吡啶类,如地尔硫卓、维拉帕米等;4.β受体阻滞剂(BB),常用的药物如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔等;5.利尿剂(DD),常用的药物有氢氯噻嗪和吲哒帕胺。

上述5类药均可作为基础治疗,若单一药物不能降压达标,则可通过增加药物剂量或加用另一类降压药,如CCB+DD、ACEI+CCB、ARB+CCB或ACEI+DD等。

但对于合并糖尿病的高血压患者,应首选ACEI或ARB,若单一药物降压不能达标,则应选用ACEI+CCB或ARB+CCB,若二联药物仍不能达标,则可加用小剂量DD。

陈国伟教授提醒大家,合并糖尿病或血脂异常的患者,不主张将噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)或BB长期联用。因为噻嗪类利尿剂会影响人体的糖脂代谢,不适当使用BB有时候可掩盖糖尿病的低血糖反应,引发危险。

若病情需要,如糖尿病合并冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等必须使用BB,则最好选用比索洛尔或美托洛尔,尽量避免使用阿替洛尔。

在控糖方面,高血压合并糖尿病患者除加强生活方式干预外,应合理使用降糖药或胰岛素(可参见本刊2010年10月上旬刊第20页《降糖药群英会》一文)。

合并血脂异常,首选他汀调脂

对于血脂异常合并高血压者,在生活方式干预的基础上,可考虑调脂治疗。当高血压伴血总胆固醇(TC)水平持续升高≥6.2mmol/L(毫摩尔/升)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.12mmol/L,应给予调脂治疗,首选他汀类调脂药,常用的有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀等,治疗目标是TC

如果血脂异常同时伴有高血压、糖尿病、冠心病、缺血性中风、周围血管病等多种疾病,血TC≥5.2mmol/L,LDL-C≥3.37mmol/L,即应开始他汀类药物治疗,治疗目标TC

使用他汀类调脂药物应定期检查血清肝酶丙氨酸转氨酶(ATL)和天冬氨酸转氨酶(AST),若升高值超过正常值3倍应停药或减少剂量;若患者诉有肌肉疼痛、肌肉无力,应检测血肌酸激酶(CK),若超过正常值5～10倍,应停药。

“三高”叠加,危险加倍

甲、乙两位高血压患者,甲血压为170/105mmHg(毫米汞柱),相当于2级高血压(中度升高),除血压升高外,无其他危险因素存在;乙血压为145/95mmHg,相当于1级高血压(轻度血压升高),但有糖尿病和血脂异常。

若单纯从血压升高程度来判断,患者甲的血压比患者乙高出一大截,很显然甲的健康状况更差,死亡风险更高。但事实恰好相反!乙患者血压升高程度虽然明显低于甲患者,但由于他合并有糖尿病和血脂异常,最终其心、脑、肾和动脉硬化的损害程度比甲患者严重得多,健康状况更差!

可见,“三高”合并出现,比仅患有单病要严重得多。高血压、糖尿病、血脂异常相互叠加后,对健康的破坏作用就会成倍增长。

“三高”的饮食原则

“三高症”患病因素中有相当大的比例是与膳食因素密切相关的。可以说正确的膳食原则是预防“三高症”的基础,如能在日常饮食中遵循如下膳食原则,就能有效地预防“三高症”――

谷类是每日饮食的基础,因为谷类是膳食能量的基本来源。而在谷类食物中,提倡食用部分杂粮和粗粮。

保持每日食物的多样性。广泛摄入各类食物,包括谷类、动物性食物、蔬菜、水果、豆类制品、奶类和油脂,达到平衡膳食、满足人体各种营养素需要的目的。

适量进食动物性食物。不进食动物性食物,可能导致营养素缺乏,造成负氮平衡和营养不良,同样难以避免血脂异常的发生。每天进食150~200克动物性食物(少吃或不吃动物油和肥肉),每周进食2~3次海鱼,可有效预防“三高症”。

每天吃300克水果和400克蔬菜。多选食红、黄、深绿色的蔬菜和水果。

每天进食50克豆类及其制品。其中含有的植物甾醇能够抑制动物性食物中胆固醇的吸收。

吃清淡少盐的膳食,每天的用盐量不超过6克。因为高盐饮食的人群高血压的发病率远远高于低盐饮食人群。

每天1杯酸奶(120克左右)和1袋牛奶(250克)。奶类是天然钙质的良好来源,钙在预防高血压等慢性病方面有独特的作用。

每天补充膳食纤维。膳食纤维的低摄入量与糖尿病、高脂血症等疾病的发生密切相关。

养成定时喝水的好习惯,每天平均喝6~8杯水(1200毫升~1600毫升),不要等到口渴了再喝。

“三高”达标,

更要高标准、严要求

“三高”合并时,除了药物选择方面有所讲究外,治疗目标也应有所调整。

循证医学证实,合并糖尿病和/或冠心病的高血压患者,血压达标水平要比单纯高血压患者更低、更严格,唯此才能降低其心脑血管的并发症。对于单纯高血压不伴有其他危险因素的患者,一般降压目标设定为≤140/90mmHg,而高血压合并糖尿病患者应将血压控制在

对于血脂异常导致动脉粥样硬化和冠心病患者,也要严格控制血压,其血压达标值为130/80mmHg以下,若能耐受,也可降至125/75mmHg。

由此可见,所谓高血压标准是人为的,因人而异,对于一般人群,其标准是≥140/90mmHg,对于糖尿病或冠心病患者,血压≥130/85mmHg就应视为血压升高,即需降压治疗。

但降压治疗的血压低限值尚未确定,一般来说,对于冠心病和高龄患者舒张压不应低于60mmHg,收缩压也不要降至115mmHg以下,以免影响冠状动脉供血,诱发心肌缺血。

高血压合并糖尿病的患者,除目标血压应严格控制在

编后:疾病的表现千变万化,每个人的体质也不尽相同,再加上高血压、糖尿病、血脂异常相互交叉,其病情和危险程度均更复杂、严重、难治,因此最好请相关专科医师诊治,作为患者应配合医治,不可自作主张随便到药店买药自我治疗。