时间：2022-07-25 06:56:19
（右江民族医学院附属医院肝胆外科，广西百色 533000）
[摘 要] 目的：比较内镜下引流与经皮肝穿胆管引流（PTCD）治疗恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）效果及并发症。方法：以我院2013年8月～2016年8月收治的209例MOJ患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者治疗方案，将接受内镜下胆道引流（EBD）引流者纳入EBD组（n=82），将接受PTCD治疗者纳入PTCD组（n=127）。调查两组患者治疗情况、治疗前后肝脏生化指标变化及术后并发症发生情况，比较两种治疗方案的效果及安全性。结果：EBD组手术费用高于PTCD组，其住院时间低于PTCD组；EBD组高位梗阻患者手术成功率、黄疸缓解率低于PTCD组，差异有统计学意义（P
[关键词] 内镜下胆道引流；经皮肝穿胆管引流；恶性梗阻性黄疸；并发症
中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-029-03
DOI：10.11876/mimt201704012
恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由胆道系统受压变窄、闭塞引发的胆汁淤积性黄疸，患者以全身皮肤黏膜及巩膜黄染、肝功能损害、食欲下降为主要表现[1]。内科退黄保守治疗MOJ的有效率仅为7%，而符合外科根治性切除适应证的患者不足20%，故多数患者预后欠佳，甚至因病情恶化、出现并发症导致死亡[2]。
近年来，临床愈发注重介入治疗在解除胆道梗阻方面发挥的作用 [3]。本研究就两种引流术式治疗MOJ的效果及并发症进行了比较，旨在为临床治疗方案的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年8月―2016年8月收治的209例MOJ患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者治疗方案，将接受EBD治疗者纳入EBD组（n=82），将接受PTCD治疗者纳入PTCD组（n=127）。患者均符合MOJ诊断标准且无根治性手术指证[4]，排除合并多脏器功能衰竭、良性梗阻性黄疸及临床资料不完整者。EBD组低位梗阻18例（21.95），高位梗阻64例（78.05）；PTCD组低位梗阻29例（22.83），高位梗阻98例（77.17），两组梗阻部位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法及观察指标
EBD组患者取左侧卧位，超声内镜定位于十二指肠，查找扩张胆管，以19G或22G穿刺针穿刺胆管，抽吸胆汁辨认，注入造影剂，于X线下显影，行超声内镜引导下胆总管十二指肠吻合术，拔除针刀外鞘、扩张瘘口，十二指肠球部顶端留置覆膜金属支架或塑料支架[5]。PTCD组患者取平卧位，于CT引导下选择穿刺点，将20 mL空针针头置于穿刺点处，嘱患者屏气，确认穿刺点位置位于肝K上下径中心。行局麻，以千叶针经皮肝穿刺胆道，注入对比剂，送入微导丝及5F扩张器，并沿导丝将胆道支架推入狭窄部位，术毕留置引流管，生理盐水冲洗胆道，择期（术后5～7 d）
再次造影，根据造影情况拔除引流管[6]。
分别于术前、术后10 d、术后45 d检测TBIL、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转氨酶（ALT）及γ-谷氨酰肽转移酶（γ-GGT）。比较手术成功者肝脏生化指标、术后并发症发生情况。黄疸缓解标准[7]：术后5 d总胆红素（TBIL）较术前降低≥1/3且临床症状明显改善。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、梗阻部位等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、肝脏生化指标等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P
2 结果
2.1 治疗情况
EBD组手术费用高于PTCD组，其住院时间低于PTCD组，差异有统计学意义（P
2.2 肝脏生化指标变化
两组患者术后肝脏生化指标均较术前明显改善，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
3 讨论
MOJ是由胆管系统腔内、外或管壁自身恶性病变导致的胆管机械性阻塞，多由胆管癌、胰头占位性病变及胆管周围癌肿等疾病导致[8-9]。目前临床常用的MOJ介入治疗技术包括EBD与PTCD，前者主要通过实时内镜超声引导下胆道扩张、鼻胆管引流、支架置入等手段，解除胆道梗阻、改善黄疸，是内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的替代术式；后者主要通过经皮、经肝穿刺放置内外引流管、置入支架，达到治疗目的[10]。本研究就EBD与PTCD的治疗效果与并发症进行了比较，结果表明，与PTCD相比，EBD虽然手术费用较高，但患者住院时间较短、恢复时间更快，故两组患者总治疗费用相近；与此同时，EBD组患者术后并发症发生率更低，说明该技术的安全性更为理想，其优势在于操作均沿消化道完成，属微创疗法，对肝脏的损伤远不及PTCD[11]；术后无须留置引流管，进一步降低发热、胆道感染等并发症发生率，且可避免PTCD外引流所致胆汁损失、电解质紊乱风险[12]；于内镜直视及数字减影血管造影引导下实施支架定位释放，可保证定位的精确性，缩短支架开通时间[13]。然而，由于十二指肠主附近存在胆总管、胰总管共同通道与开口，操作过程中导丝可能进入胰管，诱发急性胰腺炎[14]。此外，对于高位梗阻而言，导管、导丝进入及支架放置均较为困难，可能导致引流效果受限甚至手术失败[15]。本研究EBD组高位梗阻患者手术成功率、黄疸缓解率均偏低，说明EBD在高位梗阻的治疗中存在一定局限性。
与EBD相比，虽然PTCD需经皮经肝穿刺，存在一定胆道出血风险，但可顺行进入胆道，且导管导丝可得到短途控制且能够放置多支支架，在处理高位梗阻方面具有更大的优势[16]。因此，本研究PTCD组高位梗阻患者亦获得了较为理想的手术成功率与黄疸缓解率。然而，由于PTCD支架释放时无内镜辅助，存在一定的支架放置失准风险，是造成术后支架堵塞、支架下端狭窄、支架有效开通时间不足的主要原因[17]。因此，笔者认为，对于十二指肠辨认清晰、胆管选插简便且消化道解剖结构正常的中下段梗阻患者可考虑EBD，但若患者为高位狭窄、导丝越过狭窄部位困难，应实施或中转PTCD [18]。
综上所述，EBD与PTCD治疗MOJ均存在各自的优势，对于低位梗阻而言，EBD技术效果可靠、安全性良好，若患者为高位梗阻，应优先选择PTCD术式，以保证手术成功率与黄疸缓解率。
参 考 文 献
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第一作者：吴贤建，本科，主治医师，研究方向：肝胆外科临床，Email：。