螺旋桨形皮瓣治疗腋臭术后皮肤缺损

腋臭的治疗方法很多，目前，通过手术方法去除部分腋部皮肤组织仍是公认的根治腋臭症的最佳方法[1]，因为去除部分皮肤组织伤口愈合后会出现明显的瘢痕，后来很多人研究保留皮肤的腋臭根治术，腋后线“W”形小切口腋臭剥离术[2]、改良“Z”形切口根治术治疗腋臭[3]、腋纹小切口超薄皮瓣法治疗腋臭[4]、微创手术治疗腋臭[5]、保留真皮下血管网皮瓣法治疗腋臭[6]、经小切口皮下修剪联合浅筋膜切除治疗腋臭[7]、顺腋纹小切口超薄皮瓣法腋臭根治术[8]、小切口中厚皮瓣联合弹力绷带包扎腋臭根治[9]、刮吸法治疗腋臭[10] 所有这些手术方法都有可能出现伤口出血、伤口感染、伤口裂开、皮片坏死、皮肤缺损等并发症。就皮肤缺损而言，在皮瓣技术出现之前， 超过3cm2的皮肤缺损就要进行皮肤移植。但植皮受区创面和供区伤口或创面愈合后会留下明显的瘢痕，皮瓣技术很好地解决了这些问题，在修复腋臭术后腋窝部皮肤缺损方面同样显示出其独特优势。

1 临床资料

本组13例，17侧，男6例，女7例；单侧11例，双侧3例；其中腋窝梭形切除术1例，皮肤缺损单侧； 皮肤缺损小切口剪除法4例，皮肤缺损双侧1例，单侧3例； 小切口微创掻括术8例，皮肤缺损双侧2例，单侧6例。面积3cm×3cm～6cm×8cm。13例受术者中，有一例因一侧出现皮肤缺损另一侧没有得到根治提出高额赔偿。接受手术与皮肤缺损的关系：腋窝梭形切除术--伤口感染裂开；小切口剪除法--血肿和皮缘坏死；小切口微创掻括术--血肿和腋窝中央坏死。

2 手术方法

2.1 材料：①3-0带针的肌腱缝合线；②带针的3～5-0尼龙线，或3～5-0尼龙线4×10～5×10的小角针；③0号尼龙线，用6×14的小角针。

2.2 方法：常规消毒，术野铺巾，按照皮瓣技术根据皮肤缺损创面灵活设计皮瓣，这里主要介绍螺旋桨形皮瓣，以创面为中心作三等分同方向的弧形切口，弧线长度为创面周长的1/3～2/3，弧线的垂直远点距离为创面周长的1/3～2/3，图1。

用含1/20万肾上腺素的1%利多卡因作局部麻醉，按设计切口切开皮肤，接受小切口修剪法或微创搔括术的患者，因皮片仍未与创面组织愈合稍作分离即可与创面分开，正常部分皮肤行皮下潜行锐性分离，充分止血，将皮瓣调整移位覆盖创面，用3-0带针的肌腱缝合线作皮瓣的皮下组织与创面的间断褥式缝合，如张力大缝合创面时要缝挂少许深筋膜组织，结扎后可以降低张力。必要时安放有效的引流。皮瓣之间伤口的皮下组织用带针的3-0尼龙线，或3～5-0尼龙线4×10～5×10的小角针作皮下组织与深筋膜的间断缝合，若设计的皮瓣包含有皮片，皮片之间的伤口用同样材料分别作皮片深层真皮层和皮片浅层真皮层及角化层的间断缝合。如要放引流条，引流条处伤口应留有2cm间断缝合打完第一个结后不用打第二个结，然后再放引流条，这样容易放置引流条，也可以在伤口完全闭合前低位放置引流管。包含有皮片的皮瓣，用0号尼龙线，用6×14的小角针在腋窝内外前后皮片外各缝合一针达深筋膜，缝到深筋膜向上提拉时皮肤无浮动，并注意勿损伤腋动静脉和腋神经，用皮肤移植的方法铺放敷料，用简单的打包式包扎[11]。前后侧一组线结不要打得过紧，内外侧一组线结应稍紧一些，因手术时上肢处于外展位，当上肢内收时张力会大大降低。打结时宜打活结，有利日后拆包换药和继续做打包包扎。皮瓣不包含皮片的不需要作打包包扎。术后用药：去痛片，0.25，PO，TIDX3，用先锋四号0.25，PO，TIDX5。活血止痛胶囊0.5g，一天两次，持续至伤口愈合。术后第2天复查，拆包换药，有引流的拔除引流打线结闭合引流伤口，在伤口表面覆盖5、6纱块，继续用打包包扎固定敷料，在包的上面覆盖1、2纱块，用胶布固定。两三天换药一次，伤口10天左右拆线，如用可吸收缝合线缝合或皮内缝合的，不用拆线。

3 结果

本组13例，17侧皮肤缺损，用螺旋桨形皮瓣治疗伤口如期愈合，取得的十分满意的效果。而且螺旋桨形皮瓣不会出现猫耳现象。

4 讨论

4.1 本组13例腋臭手术并发皮肤缺损，这些病例中有一例因一侧出现皮肤缺损另一侧没有根治而提出高额赔偿。危机公关部门决定由作者协助处理，这种情况可用如下方法处理：①直接谈钱，给了钱了事，不管其后续治疗，但赔付数额较大，对医院影响也大；②对创面作一般的处理，待创面上皮形成让其瘢痕愈合，这样治疗时间长，愈后留下与创面大小的瘢痕，或出现瘢痕挛缩；③作表皮皮片（刃厚皮片）植皮，但要在患者身上取皮，患者本来已有很大意见，不可能同意在身上取皮，这例患者是男性，检查外生殖器，见发育好，未做过包皮手术，告诉其因要做皮肤移植，要取本人的皮肤 ，打算免费为其做包皮手术，然后用包皮移植修复皮肤缺损[12]，结果患者不同意；④臂后侧筋膜皮瓣是一种带蒂皮瓣[13]修复腋部皮肤缺损效果不错，但在创面以外的供区切取皮瓣，手术创伤大，取皮瓣处术后留下手术瘢痕，患者更不接受，另外，实施这一技术耗时耗精力。于是作者用局部易位皮瓣给他修复创面，效果令人满意。虽然患者没有放弃索赔，但索赔的数额大大减少。图4。

4.2 螺旋桨形皮瓣修复创面皮瓣从三个方向向创面中心旋转、推进、舒展，加上减张缝合，伤口的张力得到有效的释放，创面会得到有效的覆盖，因比O-Z皮瓣[14]多了一个皮瓣，避免了因大幅度旋转出现猫耳。如皮瓣不能有效覆盖创面，可以按弧形适当延长切口，并作皮下组织的分离。这种三条弧线切口形成的皮瓣，切开分离皮下组织后十分优雅，如同三叶的螺旋桨样，故称之为螺旋桨形皮瓣，这种皮瓣的臂没有经典的旋轉皮O-Z皮瓣那么长，臂短，伤口短，瘢痕短，患者容易接受。

4.3 螺旋桨形皮瓣有些含有皮片，刚出现皮片坏死时只是小面积皮片坏死，利用还没有坏死的皮片设计的螺旋桨形皮瓣，皮片极易出现坏死，一定要做皮片真皮与皮下组织或深层筋膜的间断缝合，使其紧贴创面。还要做打包式包扎。

4.4 用切除腋窝部皮肤的腋臭根治术，是有张力的缝合，容易出现缝线部位的压榨坏死，组织溶解并发伤口感染继而出现伤口裂开皮肤缺损。或因伤口张力大，伤口未完全愈合便拆线，拆线后伤口裂开。因此行切除腋窝部皮肤的腋臭治疗术切除范围一定要掌握好，仅切除腋窝部有腋毛分布的皮肤，如果切除腋窝皮肤后创面较大，伤口缝合有一定困难时可以作伤口两侧皮下组织分离以减轻张力，用3-0带针的肌腱缝合线做双侧皮缘之皮下组织与深筋膜的三点式间断缝合，真皮层，用带针的3～5-0尼龙线，或3～5-0尼龙线4×10～5×10的小角针做间断缝合，再做伤口的间断缝合，这样伤口不会裂开，拆线也不要过早，15天拆线。或者切除腋窝部的皮肤后直接用O-Z皮瓣[14]，或用改良Limberg皮瓣[15]处理伤口。也可以用螺旋桨形皮瓣处理伤口。

4.5腋臭根治术后出现出血或血肿，一定要及时探查止血清除血块，重新按腋臭根治术处理皮片和伤口，避免出现皮片坏死和伤口感染。术后如出现小面积的皮片坏死也要及时处理，否则皮片坏死会逐渐扩大，行剪除坏死的皮片，张力小的可以直接缝合，不能直接缝合的可以用螺旋形皮片进行修复。

4.6 皮肤缺损常伴有炎症，皮瓣皮下与创面或皮片与创面之间缝合的材料最好是用肌腱缝合线或抗菌微乔缝合线，这些材料对抗张力强，不容易滑脱，组织反应小，后者还有抗菌的作用，治疗效果好。

4.7 螺旋桨形皮瓣也适用于其它皮肤缺损的治疗。

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[收稿日期]2012-04-25 [修回日期]2012-07-26