840份出院病历护理记录缺陷分析及对策

【摘要】为配合《医疗事故处理条例》及《医疗文书规范与管理》的要求，对840份出院病历中护理记录书写质量进行检查，发现护理记录存在真实性、完整性、规范性等缺陷，分析原因提出：培养护士崇高的职业道德，增强护士的法律观念和责任意识，实行院科四级把关制，使护理记录客观、真实、准确、及时、完整。

【关键词】出院病历 护理记录 缺陷分析

中图分类号：R 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-346-02

为适应《医疗事故处理条例》，针对病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，我院护理部根据2001年河南省卫生厅印发的《医疗文书规范与管理》及2006年

1 资料与方法

从病案室随机抽查2008年1月至2009年9月出院病例840份，对照《护理文书书写文件评分标准》，对体温单、一般病人护理单、特别护理单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查，对护理记录缺陷进行统计。

2 结果

840份病例中，176份病例存在记录缺陷， 占21%。记录缺陷252处，其中漏项48处，签名潦草78处：漏签名8处，医护间及护士间记录不符25处，皮试执行后未标示9处，皮试阳性结果未在体温单底栏标示7处，一般护理记录单第二页遗失2处，体温表单第二页遗失l处，记录不准确66处，涂改及修改方法错误22处。

3 缺陷分析及对策

3.1 缺陷分析

3.1.1 护理记录真实性缺陷 ①涂改。发生笔误、错字，未按规范要求的修改方法修正（在书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上），而采用刀片刮、胶布粘或84液涂擦等方法去除或掩盖原字迹，影响了病历的真实性，尤其是一些关键字或数据的涂改，如吸氧流量、血压等。②重抄。发生错写、漏写、为保持页面整洁或为应付突击检查，将病历重抄，检查中发现2份用1个人的笔迹完成不同班次护理记录，影响了护理记录的可信度。

3.1.2 护理记录的完整性缺陷 ①漏记。资料收集不全，导致护理记录单漏项，如缺住院号、性别、诊断、日期；护理措施实施后未记录，如给氧(3 L/min)、病人大动脉处冰敷，皮试结果未标示，烦躁病人使用保护具无记录等。②病情观察后无动态记录。如病人寒战，高热，行物理降温后无降温记录，病人疼痛用药后是否缓解，病人睡眠差，肌肉注射安定10mg后是否入眠无记录等。③护理记录不及时，应根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；一级护理患者1-2天记录一次，二级护理患者3-4天记录一次，三级护理患者5-6天记录一次。④相关护理记录如体温单、护理记录单等缺如。

3.1.3 护理记录的规范性缺陷 ①应用主观判断语言。如病人一般情况可，未诉不适；病人生命体征平稳，无变化，病情稳定等。②不按常规填写。如病情记录后不签名，换页不写日期、时间，无出入手术室时间、书写颜色不一致等。③医护间或护士间记录不符。如姓名、药物过敏史、主诉、年龄、产后出血量等前后不一。④记录内容不准确。出现错字、别字、漏字、字迹潦草、签名不清以致无法辨认等。

3.2 对策

3.2.1 加强法制教育 通过各种形式的法律知识培训，使护理人员自觉地坚持法律、法规的学习，主动参加相关法律知识培训，如对《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理办法》的学习等。认识到如果护理记录在反映病人实际情况方面的质量差，就缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。因此，护理人员要从法律的角度审识护理记录，维护自己的合法权益，使整个护理工作有法可依，有法必依。

3.2.2 加强医护交流，避免记录不符 医疗护理记录不符主要是因为医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的‘1]，护士在发现医生的记录与自己不一致时'主动找医生核实，避免医护记录相冲突。《条例》实施以来’我院对护理记录质量进行了整体、细致地综合管理，使护理记录在规范性和反映病人实际情况方面均明显改善。

3.2.3 加强督促检查，规范病历书写 转变过去在病历检查中重视终末质量检查，忽视环节质量检查的做法，对护理病历实行四级管理，即护士一护士长一病案质检员一护理部四级把关制。护士把好自我书写关，自查自评，自我完善；护士长把好出科病历质量关，病案质检员对每周归档病历认真检查，按照《护理文书书写评分标准》对每份病历打分，将相关缺陷及时反馈科室，并将上月病历检查情况进行汇总、分析，上报护理部。护理部不定期组织病历质量检查，对反馈的共性问题在质控会上进行讨论、规范，对各科存在的个性问题在护士长例会上指出，提出整改措施，并与科室奖金挂钩。

参考文献

[1]苏晓丽，赵丽等．规范医护耦合减少医疗纠纷[J]．实用护理杂志，2002，18 (1)：71．

[2]解颖，沙儒，护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志，2003，38(5)：362.