不同麻醉方法对子宫次全切患者心钠素及应激反应的影响

[摘要] 目的：探讨腰麻和硬膜外麻醉对子宫次全切患者血浆心钠素及应激反应物质的影响。方法：40例行子宫次全切患者，随机分为腰麻组（SA，n=20），硬膜外麻醉组（EA，n=20）。两组分别于术前30 min、术毕、术后24 h采集肘静脉血各5 ml，检测各时间点血浆心钠素（ANP）、肾上腺素（AN）、皮质醇（CS）的浓度。结果：术前EA组与SA组两组间ANP、AN、CS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。ANP的血浆浓度水平两组在术后24 h均比术前升高（P＜0.05）。EA组术毕时患者ANP 、AN、CS的浓度分别为（62.1±15.0）、（97.1±29.4）、（209.8±80.6）ng/L，明显低于SA组[（61.4±17.0）、（157.4±43.0）、（286.6±80.5）ng/L]的浓度水平（P＜0.05）；术后24 h患者ANP、AN、CS的浓度分别为（103.4±21.3）、（66.7±20.1）、（140.5±50.2）ng/L，明显低于SA组[（100.2±20.8）、（102.1±29.5）、（250.9±80.1）ng/L]的浓度水平（P＜0.05）。结论：EA+强化麻醉可提高机体应激反应效应和心血管反应，对患者术后恢复具有积极作用。

[关键词] 腰麻；硬膜外麻醉；心钠素；肾上腺素；皮质醇

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）11（c）-090-02

Effect of ANP and irritability respone in hysterectomy with different narcosis

CHENG Dianchen1, YANG Ruiqing2

1.Department of Anesthesia, Maternal and Child Health Hospital of Lanzhou City, Gansu Province, Lanzhou 730030, China; 2. Department of Gynecology, Maternal and Child Health Hospital of Lanzhou City, Gansu Province, Lanzhou 730030, China

[Abstract] Objective: To study the spinal and epidural anesthesia for hysterectomy patients with plasma atrial natriuretic peptide and cut the material impact of the stress response. Methods: Routine hysterectomy cut 40 patients were randomly divided into two groups, the spinal anesthesia group (SA, n=20), epidural anesthesia group (EA, n=20). Two groups respectively collected venous blood 5 ml before surgery 30 min, surgery over, after 24 h, tested each time point of plasma atrial natriuretic peptide (ANP), epinephrine (AN), and cortisol (CS) concentration. Results: Before surgery EA group and SA group ANP, AN, CS had no significant differences (P>0.05). The two groups ANP plasma levels 24 h after surgery was increased than those before surgery (P

[Key words] Spinal anesthesia; Epidural anesthesia; ANP; Adrenaline; Cortisol

子宫次全切是妇科较为常见的手术，麻醉方法多选用硬膜外或腰麻。硬膜外、腰麻血流动力学的改变已有大量研究和报道，心钠素（ANP）在子宫次全切手术时应用硬膜外、腰麻不同麻醉方法中的改变尚未见报道。本研究对40例行子宫次全切患者分别采用蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉，观察两组患者术前、术毕及术后24 h血浆心钠素（ANP）、肾上腺素（AN）、皮质醇（CS）的浓度变化，观察两种不同麻醉方法对机体应激因素和心血管反应的影响。现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

择期子宫次全切患者40例，年龄35~62岁，体重51~68 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级，无神经、内分泌和其他合并症。患者随机分为腰麻组（SA）和硬膜外麻醉组（EA）两组，每组各20例。两组患者年龄、体重、ASA分级及手术经过和手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），均无麻醉及手术合并症。

1.2 方法

常规术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。入手术室后监测Ⅱ导心电图（ECG）、脉搏（HR）、及血压（BP）。SA组：L3~4点穿刺蛛网膜下腔，确认针尖入蛛网膜下腔后，缓慢推注重比重布比卡因，剂量为2.0~2.5 ml（0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml混合稀释成0.5%的重比重液），术中密切观察患者反应。EA组：在L1～2和L4～5两点硬膜外穿刺置管，先缓慢注入2%利多卡因5 ml，确认无全脊麻后，于导管内分次注入0.75%布比卡因5 ml维持麻醉。术中根据患者情况分次静脉滴注哌替啶0.3~0.5 mg/kg，地西泮0.05~0.10 mg/kg。两组术中均静脉补液维持患者正常生命体征或及时抢救患者。于术前30 min、术毕及术后24 h抽取肘静脉血各5 ml，测定ANP、AN、CS的浓度。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前EA组与SA组两组间ANP、AN、CS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。EA组术毕及术后24 h时AN、CS的浓度明显低于SA组（P＜0.05），ANP两组在术后24 h，均比术前升高（P＜0.05），两组间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

相对于单次注射的腰麻，间断的硬膜外腔给药方式能更好地控制麻醉深度和更完善地阻滞交感神经，可更好地控制麻醉时间，硬膜外麻醉具有阶段性的优势，在相应的范围阻滞了交感神经和运动功能[1]，有效地减缓了患者术中的应激反应[2]，利于机体循环、呼吸维持稳定[3]，减少了术中不适反应的记忆，降低了应激反应的影响[4]，降低了基础代谢率，有利于患者术后健康恢复[5]。

心钠素（ANP）是心房肌细胞产生并分泌的一种心血管活性肽，心房压力升高刺激其分泌，具有舒张血管、保钾利钠等生物活性效应，ANP本身对维持容量平衡及血压稳定起到了重要作用[6-7]。本研究结果表明两种麻醉方法术后24 h心钠素比术前、术毕均明显增高，进一步证明了心钠素（ANP）分泌增加是一种保护机制，麻醉后交感神经系统受抑制也影响ANP的分泌。ANP的浓度可能与下列因素有关：①患者此时处于精神紧张的应激状态，体内的儿茶酚胺浓度相对较高，刺激了体内ANP的分泌增加。②正常人ANP的分泌以午夜24点最低，以后逐渐上升，以适应机体因代谢而发生的变化。③患者术前禁食，有轻度脱水，致使内源性ANP释放，作用于中枢，具有抗止渴作用。

手术后麻醉作用渐消失，但麻醉手术后，肝脏对ANP的清除率下降，麻醉和手术本身也可能刺激ANP分泌。本研究结果表明，硬膜外麻醉下行子宫次全切手术时，术中及术后患者ANP浓度均低于腰麻下的患者，患者的应激反应轻微，利于术中维持稳态和术后的健康恢复。本研究结果进一步表明，患者在术后对手术有一定的戒顾心理，引起血压波动而造成一过性ANP分泌增加。此时ANP的增加是对机体的一种代偿性保护作用，其机制还有待进一步研究。

应激是一种普遍存在的现象，是一切生命为了生存和发展所必需的，它是机体适应、保护机制的重要组成部分。应激反应是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应[8-11]，此时患者血浆促肾上腺皮质激素、皮质醇、血糖、肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，肾素-血管紧张素-醛固酮也会增加，引起ANP释放增加。除患者心理应激外，手术刺激腹腔脏器造成交感、副交感神经紧张性增高，均可刺激相应感受器引起神经-内分泌释放增加。本研究结果表明患者血浆ANP、AN和CS术后的血浆浓度水平均明显高于术前的血浆浓度水平，而EA组术毕及术后24 h血浆AN、CS的浓度水平明显低于SA组，患者的应激反应较轻，进一步证明了硬膜外麻醉能较好地阻滞伤害性刺激向中枢的传导，有效地控制了术中神经-内分泌反应。单纯腰麻虽亦可为手术提供较好的麻醉条件，但腰麻交感神经阻滞广泛导致动静脉扩张明显，患者术中血压下降明显[12]，导致ANP分泌增加明显。以致腰麻后对控制机体的应激反应等方面不如硬膜外麻醉。本文为硬膜外麻醉在子宫次全切除手术的广泛推广应用补充了理论基础。

[参考文献]

[1] 黄文起.局部麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2008:89.

[2] 刘映龙,徐成明.氯普鲁卡因与利多卡因在乳腺区段切除术中的麻醉性能对比[J].兰州大学学报:医学版,2009,35(1):88．

[3] 张卫,钱晓岚,阚全程,等.妇科手术后病人硬膜外注射不同剂量咪达唑仑对素芬太尼镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志,2009,29(1):13．

[4] 徐华,王保国.手术应激反应研究进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2003,24(5):278-280.

[5] 刘小颖,吴新民.罗哌卡因连续腰麻用于关节置换术麻醉和术后镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志,2004,24(4):53.

[6] 徐道妙,徐启明,赵绿芹.心血管应激和芬太尼对血浆心钠素水平的影响[J].中国循环杂志,1994,9(1):46.

[7] 徐亚东,王有,刘海明,等.原发性高血压与患者血浆内皮素和心钠素浓度的相关性研究[J].中国医学创新,2009,6(28):135.

[8] 徐公元.不同麻醉方法对妇科腹腔镜术应激反应的抑制作用[J].临床麻醉学杂志,2001,17(6):334.

[9] 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,1998,19(5):259-262.

[10] AokiT, Tanni M, Takahashi k, et al. Caraliovasular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgery [J]. Anesth Analg,1994, 78:28.

[11] 周颖,凤婧,刘浩东,等.不同麻醉方法对妇科盆腔手术患者应激反应的影响[J].医学综述,2010,16(23):3644-3646,3653.

[12] 王猛,韩传宝,钱燕宁.麻黄碱与去氧肾上腺素对腰麻剖宫产产妇及新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,8(26):666.

（收稿日期：2011-06-29）