悬雍垂腭咽成型术后大出血的原因分析及治疗

[关键词] 悬雍垂腭咽成型术；大出血

[中图分类号]R782 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-152-02

悬雍垂腭咽成形术（UPPP）通过扩大咽腔，降低气道的阻力增加通气量可明显缓解呼吸道阻塞或呼吸暂停的症状，能有效地改善血氧饱和度，提高患者的生活质量[1]，是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最有效的手段之一 [2]。由于患者常合并有高血压、心血管疾病及肝功能异常，术中或术后易出现并发症，如出血，上气道梗阻，心、脑血管意外，腭咽关闭不全，发音异常，咽腔狭窄等[3]。目前术后开放性鼻音、咽下困难等并发症已引起广大医务工作者的注意，但术后并发大出血的情况尚未引起广泛关注[4]。现回顾分析624 例均符合杭州标准[3]诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，并局麻下实施行UPPP围手术期患者的临床资料，发现其中23 例患者术后发生大出血，现报道如下：

1 资料与方法

624例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者均在局麻下行悬雍垂腭咽成形术：常规双侧扁桃体摘除后，于悬雍垂根部上1.5 cm处做弧形切口，切除咽侧黏膜下肥厚、松弛的组织，将咽腭弓与舌腭弓对位缝合，软腭黏膜下钝性分离，切除多余脂肪、松弛黏膜和软腭组织，粗长悬雍垂作倒“V”形切除，将悬雍垂塑型缝合。术后平均住院观察6 d( 3～14 d)。23例UPPP术后出血患者中男19例，女4例，年龄26～51岁，平均38.5岁；手术时间在1.5～3.0 h；23例患者于术后24 h内伤口出血；术前检查，血常规、肝功能及血凝三项均无明显异常，19例患者有高血压病史。

2 结果

23例患者中出血多发生于术后6 h内，为持续性新鲜血液或血凝块吐出，出血的部位主要在扁桃体下极、扁桃体窝和软腭部分。

19例有高血压病史的患者中13例术中切口渗血较多为100～400 ml，经压迫和缝扎后出血停止，返回病房20 min～6 h后，患者开始大口吐血，检查见已缝合的切口大量渗血。18例患者局麻后拆开缝线，检查见5例扁桃体下极小血管搏动性出血，2例扁桃体伤口广泛性渗血，1例悬雍垂动脉出血，局部加压缝扎或电凝止血后重新缝合出血停止。2例患者术后出现恶心、呕吐，呕吐出大量血性物后缝线裂开，局麻后重新缝合出血停止。3例肥胖患者，由于舌体肥厚，经全麻插管后发现为扁桃体残体出血，切除残体缝合止血后切口渗血停止。其中1例失血量为1300 ml，经输血、抗感染治疗后2周痊愈。

19例有高血压病史的患者中6例手术经过顺利，术中出血不多，在术后2～9 h突然大量吐血，悬雍垂切口后大量血凝块，手术切口大面积渗血。局麻后拆开缝线，检查见，2例扁桃体下极小血管搏动性出血，3例扁桃体伤口广泛性渗血，1例悬雍垂动脉出血，局部加压缝扎或电凝止血后重新缝合出血停止。

其余4例患者术前检查，血常规、肝功能、血凝三项、血压均无明显异常。术后2例扁桃体下极小血管搏动性出血，1例悬雍垂动脉出血，经局麻后拆开缝线，重新缝合止血。1例患者术后剧烈咳嗽，导致缝线裂开，伤口广泛性渗血，重新缝合止血。

3 讨论

UPPP术中、术后常见出血部位在扁桃体下极（本组12例，占52.2%）、扁桃体窝（本组5例，占21.7%）及悬雍垂根部（本组3例，占13.0%），故应切除扁桃体后检查确无出血后再行悬雍垂手术。

由于某些患者本身合并有高血压加上术中紧张及手术刺激，往往术中、术后的血压比术前要高，甚至可出现高血压危象再加上长期的高血压导致血管脆性增加，这些均可导致患者术中、术后大出血。因此需待血压降至理想水平后方可手术，并且在手术当日及术后按术前剂量服药并监测血压，术中进行心电血压监测。若术中出现高血压危象则应暂停手术，立即舌下含服硝苯地平或硝酸甘油，待血压稳定后再继续手术[4]。

术中不用或少用肾上腺素，因为，①减少血压不稳定因素。②局部加用过量肾上腺素，可使血管强烈收缩，手术时伤口苍白无明显渗血，而术后随着肾上腺素作用的消失，血管则反跳扩张而发生出血。

长期慢性缺氧会使血管收缩力降低，肝功能异常会导致凝血功能异常或者潜在性凝血系统疾病都会使伤口的渗血不易自止，尤其是当切除的软腭部过多时，后方的黏膜回缩，导致缝合时黏膜不能完全封闭伤口，伤口渗血则更多，因此术中止血要彻底，特别是要彻底止住悬雍垂动脉的出血，直到创面无活动性渗血时再缝合。

伤口裂开多见于前、后咽腭弓缝合处，多与伤口张力过大，缝合表浅，局部感染、肿胀，术后饮食不当，剧烈咳嗽，呕吐等因素有关，处理比较困难。因此术中应避免咽腭弓切除过多，可做辅助切口，以减小张力；缝合应严密稳妥，缝合黏膜时，缝针要多，张力不要过大，以免术后肿胀、软腭活动导致缝合线撕裂而出血；术后应常规应用糖皮质激素来减少伤口肿胀、疼痛及伤口撕裂。若伤口裂开少、影响不大者可不予处理，裂开较多者应考虑手术缝合。

避免患者术后出现恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使缝线裂开，我们应该①术前询问病史，仔细观察，如有咳嗽症状应择期手术；术后避免伤风、感冒，如发生咳嗽应对症治疗。②对合并有高血压患者尽量不用卡托普利降压，因为此药常导致咳嗽。③术后向病人及其家属解释清楚，口内带血唾液应轻轻吐出，便于观察伤口出血情况。④避免患者因胃部不适引起恶心、呕吐。

肥胖的OSAHS患者，由于舌体肥厚、术中配合不佳及视线不清，易造成扁桃体下极残留，妨碍血管收缩而导致残体静脉性出血或因剥离过深损伤了舌扁桃体而导致术后局部静脉性出血。这种情况局部压迫止血往往效果不佳且容易发生意外，故在给予止血药物及降压处理后，如出血不能停止，须及时行全麻插管，充分暴露术野彻底止血。本组1例患者术后4 h的出血总量达800 ml，出现失血性休克，经全麻经鼻插管抢救方脱险。另1例术后发现扁桃体下极残留并出血，立即改为全麻经鼻插管，切除残体，完成手术。

综上所述，通过预防措施，尽可能避免UPPP术后出血的发生。若已发生，要根据出血情况采用迅速有效的止血措施；若短期内出现失血性休克和呼吸道阻塞，可以行紧急气管插管和输血，有效改善呼吸和循环功能。

[参考文献]

[1]杨一兵，纳玉萍，展鸿谋，等.腭咽成形术后大出血3例[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(12)：696-697.

[2]王军，刘汉忠，林忠辉，等.悬雍垂腭咽成型术后出血临床分析[J].北京医学，2004，26(6)：385.

[3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华医学会耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成型术适应证（杭州）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403-404.

[4]赵海源，于荣焕，牛彩英.腭咽成形术并发症及防治[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(9)：397-398.

（收稿日期：2007-06-06）