胆囊炎诊疗案例分析

临床资料

本院2006年12月至2011年5月收治外伤患者2200例,发生AAC 40例,发病率1.8%,其中男22例,平均年龄42(9 ~ 69)岁;女18例,平均年龄46(18 ~ 70)岁。 60岁以上20例,占5%。全部患者均无胆囊炎,胆结石病史。 40例外伤后AAC患者中,创伤程度以ALS-ISS评分,13 ~ 36分,平均22分。 > 16分者31例,占77.5%。其中颅脑损伤10例,胸腹联合伤6例,肝脾破裂出血4例,消化道破裂3例,四肢骨折9例,骨盆骨折1例,多发肋骨骨折4例,腰椎骨折3例。入院时休克13例,占33%。

外伤后AAC发病时间为入院后(6 ~ 21) d,平均11.5 d。均为上腹或右上腹疼痛。 21例出现畏寒、发热,16例有局部或游漫性腹膜炎,3例出现轻度黄疸。全组患者WBC均升高至(12 ~ 25) × 109/L。 CRP升高至(6 ~ 90) mg/L,均经B超检查:胆囊体积增大,囊壁增厚呈双边征或多边征或胆汁淤积表现。 16例加做CT检查:胆囊增大,囊壁增厚≥3 mm。28例行胆汁培养:22例为大肠杆菌感染;6例为全色葡萄球菌感染。记录患者手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复时间、术后并发症发生情况等。

采用SPSS 13.0统计软件统计学处理,采用t检验和掊2检验。比较两组各项观察指标的差异。 P <0.05视为差异有统计学意义。

结 果

两组比较术中出血、胃肠功能恢复时间、术后并发症发生率及死亡率,腹腔镜胆囊切除术(LC)组明显优于开腹胆囊切除术(OC)组(P均< 0.05),手术时间差异无统计学意义(表1)。讨 论AAC在创伤患者中的发病率波动于0.5% ~ 5%[2],本组为1.8%。发病机制目前还不完全清楚,大致原因有: ①解剖因素。部分人群胆囊形态和胆囊管汇入肝总管的位置异常是胆囊结石和胆囊炎的易患因素之一[3]。胆囊体积较大,胆囊比较游离或系膜胆囊、隔膜胆囊、双腔胆囊、横位胆囊、肝内胆囊,胆囊管细长,入口变异均可以导致胆汁排出障碍,引起胆囊的急性炎症。另外因为胆囊动脉自肝右动脉发出分支为胆囊提供血供为终末动脉,由于创伤及大手术刺激交感神经兴奋,胆囊动脉收缩,胆囊缺血,发生炎症。 ②胆道的机械梗阻。腹部创伤后局部炎症致胆囊管粘连,肿大的淋巴结压迫胆囊管,使胆汁排出受阻,引起胆囊肿大发生炎症。 ③细菌及其他微生物入侵或创伤后感染,腹内脏器的损伤,尤其空腔脏器损伤造成腹腔感染,细菌及其他微生物随血流或胆道入侵或细菌移位至胆囊形成炎症。 ④神经体液因素。严重创伤、腹部大手术脱水、血液浓缩、休克、止痛药、禁食、胃肠减压等原因致胆囊舒缩与胆道口括约肌的协调排胆汁功能受损,引起胆囊排空障碍,胆汁淤积黏稠,胆汁酸盐浓度升高,刺激胆囊黏膜释放一种溶酶体酶,进一步损害胆囊黏膜,产生炎症。 ⑤创伤后胃十二指肠破裂行胃大部切除术后切断了分布到胆囊的迷走神经,胆囊收缩素减少而致胆囊舒缩运动障碍。 ⑥创伤后胰液反流至胆囊,胰酶在胆盐的作用下激活,直接损伤胆囊黏膜而诱发炎症。 ⑦大量输血,特别是输入库存时间较长的血液,溶血后产生大量血红蛋白变性产物坏死组织,加上感染、骨折和腹膜后血肿吸收等引起胆汁成分改变,造成患者胆色素负荷加重,致胆汁浓度和黏稠度增加,诱发急性胆囊炎。 ⑧创伤合并糖尿病、慢性阻塞性肺病、胰腺炎等,由于机体抵抗力降低诱发。

临床上根据右上腹痛、发热、恶心、呕吐、黄疸等症状,结合右上腹压痛,墨菲征阳性,或触及到肿大的胆囊等体征诊断,但要注意创伤患者常被原发病症状所掩盖,特别是腹部外伤患者易被误诊。本组40例,6例颅脑损伤后昏迷患者,入院后持续发热不退8天,直至出现腹肌紧张,剖腹探查术中确诊为胆囊穿孔导致弥漫性腹膜炎,其中3例行LC手术,3例行OC手术,存活2例,死亡4例(死亡原因:患者为多发伤,伤情重,发现胆囊病情较晚),应引起注意。 8例误诊为应激性消化道溃疡,给予抑酸、解痉止痛,不能控制病情,LC探查时确诊为AAC,8例四肢骨折,伤势较轻,胆囊炎症状体征不明显,保守治疗后缓解。对于怀疑为胆囊炎患者,首选B超检查[4]。确诊指证包括:①超声墨菲征阳性(超声探头按压胆囊体表投影处出现疼痛);②B超发现胆囊壁厚度> 3 mm,胆囊增大;③腔内胆汁淤积,浆膜水肿和胆囊周围积液,胆囊双边征或多边征者或胆囊扩大(长轴直径> 8 cm,短轴直径> 4 cm);④对于高度怀疑AAC的肥胖或腹胀患者,为避免腹壁脂肪及肠内气体的干扰更适合CT检查,帮助诊断更有价值。本组有6例行B超检查未明确诊断,加行CT检查确诊。

治疗方法选择:AAC起病急,进展快,短时间内易造成胆囊坏疽穿孔胆汁进入游离腹腔会引起急性弥漫性腹膜炎,死亡率高[5]。对于症状体征比较轻的患者可试行胃肠减压、禁食、补液、对症支持治疗24 ~48 h,如症状不缓解,就争取在确诊后72 h内手术,因为在此期间,胆囊及Colot三角虽有水肿,但还没形成粘连,无论LC或OC手术,均较易进行[6]。对于症状及体征非常明显,应尽快做好术前准备行胆囊切除术。本组选择LC手术条件:无上腹部手术史,无危机生命的休克状态或伤情存在,诊断不明需腹腔探查者或诊断明了而又追求美观的患者,如果术中发现LC手术困难应及时中转为OC手术。 LC手术具有创伤小,对周围器官干扰小,疼痛轻,术后恢复快,住院时间短,腹部无明显瘢痕等优点,深受患者欢迎[7]。 LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准,过去认为急性胆囊炎为LC禁忌证,随着医疗技术及器械的不断改进及发展,LC手术适应证不断放宽,病例数不断增加,但同时也有手术并发症增多的报道[8]。腹腔镜探查对于创伤后急性胆囊炎的早期诊断和治疗具有重要意义[9]。从本组情况看,LC手术治疗AAC也是值得推广应用的较好方法。