多层次医疗保障体系构建

一、推行模式比较

1、医责险模式

医责险模式主要包括组织模式和实施模式，其中组织模式分为商业保险、互助保险和社会保险3种；实施模式分为强制和自愿两种。全球比较典型的医责险模式主要有3种。可见，各个国家根据自己不同的国情都建立了不同的医责险模式。我国医责险采用商业保险的组织模式和自愿投保的实施模式。如北京市通过招标方法，选择了中国人保北京分公司和太平洋保险有限公司作为其医责险的承保单位，达成了分别独立进行承保的协议。在此种模式下，我国医责险缓慢向前发展。为了解决我国医责险保费率高，投保、承保积极性不高等现有问题，政府也在不断寻找新的发展模式。近年来，在北京、深圳、山西等地开展了强制医责险的试点工作，取得了一些进展。

2、交强险模式

交强险是我国第一个通过国家立法形式强制实施的责任险，以“不盈利不亏损”为原则。这种模式在保障受害人能够依法获得赔偿方面确实发挥着有力作用。但据保监会公布，2011年交强险承保亏损达到92亿元，5年半累计亏损高达287亿元。对此，分析原因主要有以下3方面：一是保险公司经营成本过高，2011年交强险经营费用为277亿元，费用率高达30.4%。实际上，总计20%左右经营费用率是足够的，这样就可以节省92亿元，所以保险公司严格的费用控制可以弥补其亏损；二是运营中各保险公司很难将交强险与商业车损险的费用区别开，这样使得计算出的交强险费用偏高；三是“前端政府定价，后端市场经营”的模式存在缺陷，很难适应市场变化。

二、筹资机制比较

我国医责险资金主要来自双方自愿前提下医方向保险公司缴纳的保费，费率由具有开展医责险业务资质的保险公司拟定。不同模式下的筹资机制有所不同，如福州市和海南省实行自愿模式，深圳和北京实行强制模式。深圳和北京的做法将保险赔偿与医务人员的个人利益联系起来，引入激励机制，可降低医责险中潜在的道德风险。但是，由保险公司拟定保费的做法可能会因保险公司自身的商业性质而存在费率过高问题。交强险的资金来自投保人所投的保费，具有强制性，费率由政府统一制定。2007年交强险开始采用费率浮动制。道路交通事故的主要信息来源是保险公司的交强险理赔数据。已经建立信息交换平台的地区，通过平台实现费率浮动；未建立的地区通过保险公司之间相互报盘、简易理赔、共享查询系统等方式实现浮动。

三、责任认定比较

1、责任范围

医责险承保的责任范围，除了中国人保明文规定为“因过失发生的医疗事故或差错”外，其他保险公司大多只包括“因过失发生的医疗事故”；交强险的责任范围为机动车发生交通事故造成的人身伤亡、财产损失。可见，交强险承保的责任范围比医责险要广。

2、责任认定过程

公立医院解决医疗纠纷的途径主要有医患协商、行政调解、民事诉讼3种，整个过程主要由第三方调处机构进行协调，其间往往需要进行医疗事故技术鉴定。卫生行政部门调解和法院的审理主要以医疗事故鉴定委员会的技术鉴定为依据，但是卫生行政部门与医方“父与子”的关系以及诉讼的费时、耗力问题使得目前因医疗事故引起的纠纷不能得到快速、有效地解决，这也是医方投保积极性不高的原因之一。近年各地陆续建立了第三方调解机构力图解决上述问题，这确实是解决医疗纠纷政策上的一大进步，但由于该机制还存在诸如调解规范不统一等问题，需要进一步完善。交强险中道路交通事故的责任认定相对比较简单，途径主要有交警部门的调解和法院的调解。

四、启示

通过前文对医责险和交强险各方面比较，结合交强险在政策制定和推行过程中的可取之处与医责险自身的不足，以二者实施现状为基础，提出发展医责险如下建议。

1、政府方面

（1）采用强制性实施模式。目前，我国医责险主要采取自愿实施模式。由于保费过高和一些观念上的因素，其市场需求量较低，而保险的本质是风险分散，需求量的不足使得医责险无法很好地发挥其分散风险的作用，保险公司只能通过提高保费来维持经营，这样就进入恶性循环，导致保险人和被保险人对于承保和投保这一险种的积极性都不高，其根本原因是市场需求量不足。交强险的强制性使得其不存在风险分散不充分的问题，医责险和交强险所涉及都是与民生相关的社会性问题，在实施模式上具有可比性。同时，医责险在国内一些试点地区（如北京、深圳、山西）也推行了强制实施模式，取得了不错成绩。所以，建议以立法的形式强制实施医责险。

（2）筹资机制改进。如果医责险采用强制性实施模式，则可以满足保险对市场覆盖面的要求。至于如何平衡保险人、被保险人、受害人的利益冲突以拟定合理的保费，政府在该机制中应该扮演何种角色问题，则需要改进具体的实行措施。对于保费的制定问题，可以效仿交强险采取政府统一定价的基本政策。考虑到交强险在实行政府统一定价过程中，出现了滞后于市场变化的问题，所以在对医责险采取这一政策时，可以由政府制定保险费率上限，保险公司采取商业化经营，在政府指定的费率上限之下依据医疗事故风险等级自行拟定费率。这样基于政府上限的区间定价实际上是既避免了医责险保费过高又引入了市场竞争机制的两全之策。医责险这种第三方承担医疗事故赔偿责任的机制可能会引起医务人员道德风险，降低他们的注意意识。因此，应将保费与医务人员个人利益相联系。另外，交强险中的费率浮动机制也值得借鉴：将医务工作者个人的医疗事故记录与其所承担的保费比例挂钩，记录越少，保费比率越少，反之则越多。这样可以降低他们的道德风险。同时，应该效仿交强险逐步建立相配套的记录医务工作者医疗事故信息的平台。

（3）建立统一纠纷调解规范。目前医患纠纷以医患之间协商解决为主，占77.64%。由于医患不信任，这种方式极可能导致协商破裂，而且从减轻医务人员负担角度来看，这种途径也不太可取。同时，从医责险的责任认定过程可见，独立于医方和患方的医疗纠纷第三方调解机构在责任认定的整个过程中发挥着重要的协调作用，它是减轻医疗机构医患纠纷负担的关键因素。目前各地建立医疗纠纷调解委员会在运作过程中还存在着缺乏统一的行为指导规范等问题，如案件的受理范围、解决程序、调解人员任职资格等各地政策不一，建立统一医疗纠纷人民调解规范并采取必要的强制措施有利于这一机制有效运行。

2、医疗机构方面

（1）重视投保医疗责任险。医责险的推行需要政府的强制政策，但这终究是外部力量，要想长期稳定发展，必须提升内在需求。只有医疗机构充分认识到医疗责任险的益处，建立对其持续发展的信心并在实行过程中发挥自己应有的作用，医责险才会具有持续的生命力。

（2）积极履行保留医疗资料义务。医疗纠纷解决与责任认定不能分开，责任认定必然需要提供事故的原始资料。通常医疗事故有其专业性和复杂性，医方在信息掌握上占有优势，保留、整理医疗资料是其应当履行的义务。

3、保险公司方面由于我国医责险目前主要是商业保险。借鉴交强险的经验，对于承保医责险的保险公司的建议涉及两个方面：保险范围，运营管理。

（1）扩大保险范围。

①扩大责任范围。医责险只包括过错引起的较严重人身损害，把医疗差错和医疗意外都排除在外，而根据以往处理的医疗纠纷的数据统计，在医疗纠纷中只有约20%属于医责险的承保范围，其余80%仍由医院解决。所以，建议保险公司将医疗差错、医疗意外纳入承保的责任范围，这样也有利于拓展保险公司的业务范围。

②扩大被保险人范围。与交强险广覆盖的被保险人范围相比，医责险作为一种职业责任险规定被保险人必须具备与其从业岗位相适应的技术任职资格虽无可厚非，但其对被保险人必须与医院有正式雇佣关系的规定却值得商榷。这种将在医院进修的医师、医学院校实习生排除在外的规定会催生一些从事医疗诊疗、护理工作却无法投保医疗责任险的人群。作为一种社会责任的担当，应该将他们纳入被保险人范围。鉴于这个群体人员的流动性，可以设想保险公司对每个医疗机构设立一种特殊的“被保险人”，这种被保险人包括该医疗机构所有从事诊疗、护理工作却与医院没有正式雇佣关系的人。医疗机构在投保时不以某个人为对象，而是以这个群体为对象，只要是这个群体中的人员造成的该赔付的医疗纠纷，都由保险公司赔付。这样简化了以人为单位投保的复杂性，解决了医疗机构中这一特殊群体的流动性问题，也使得医责险能更全面地覆盖以更有效地保障受害人的合法权益并提高医疗机构对其认可度。

（2）提高业务能力，降低费用成本。保险公司应该提高其承保医疗责任险、解决医疗纠纷的业务能力，配备懂得法律、保险、医疗三方面知识的专业人员。鉴于交强险中保险公司亏损的部分原因是未将交强险和其他商业车损险费用区分开，所以在推行强制实施医责险时，保险公司也应注意这一问题，将医责险与其他相关险种区别开。同时，如前文所述，保险公司的业务费用有很大的压缩空间，所以如何建立有效地管理、运行机制以降低其业务成本从而避免亏损是保险公司应该重视的问题。

作者：刘思 胡霞 余正 单位：中国药科大学