伤残军人及人民警察医疗费管理意见

一、统筹原则

特殊人员医疗费统筹是在城镇职工基本医疗保险统筹之外，专门对特殊人员的医疗费实行的社会统筹，特殊人员的医疗费统筹要坚持“单位尽责，社会统筹，财政支持，加强管理，权利与义务对等和属地管理”的原则，实行单位缴费，社会统筹，专户储存，统一管理，独立核算，专款专用。统筹经费按年度核算，出现超支时，其超支部分经核实后由财政部门予以解决。

二、资金渠道

享受公务员医疗补助的县级机关、事业单位特殊人员的统筹费用，由县财政纳入预算，足额安排，按年度拨付。企业和未享受公务员医疗补助的事业单位特殊人员的医疗费统筹金，由特殊人员所在企业或单位负责缴纳。对符合统筹原则，但缴纳特殊人员医疗费统筹金确有困难的县属企业，由其主管部门报县政府批准后，其费用由财政解决。

三、缴费标准

特殊人员医疗费统筹金标准，按上一年度我县特殊人员的医疗费实际发生额，并考虑物价上涨因素确定。具体标准由劳动保障部门会同财政部门核定，并于每年年底前公布下一年度的筹资标准（已一次性缴费的特殊人员除外）。

四、缴费方式

企业和未享受公务员医疗补助的事业单位的特殊人员下一年度的医疗费统筹金，由所在企业或单位按标准于当年12月份集中缴纳，缴费后不予退还（有条件的企业，也可一次连续缴纳多年的统筹金）。中断缴费的，需补齐欠费（含利息）和滞纳金后，才能重新享受相关待遇。特殊人员在其单位欠费期间发生的医疗费，由所在单位解决。

五、一次性缴费

已破产企业、改制企业，由负责企业破产、改制的主管部门从国有资产出让所得中扣除特殊人员医疗费统筹金，并一次性上缴县医疗保险管理局。离休干部的缴费标准为人均7万元；二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察的缴费标准为县上一年度职工平均工资乘以15。

六、颁证管理

县医疗保险管理局统一制发《离休干部医疗证》、《离休干部专用门诊病历》、《二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察医疗证》、《二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察专用门诊病历》。

七、报销范围及标准

特殊人员实行定点医疗，执行基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围》（以下简称三个目录）。

（一）离休干部发生的符合三个目录规定范围的医药费按实报销，超出三个目录范围的医药费由个人负担，但急救、抢救情况下及国家药典规定的特殊适应症除外。

（二）二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察原伤残部位旧伤复发，符合三个目录规定范围的医药费按实报销；其他伤、病符合三个目录规定范围的，门诊费报销92%，个人负担8%，住院费报销95%，个人负担5%（经审查无收入来源的除外）。超出三个目录规定范围的医疗费由个人负担，一个统筹年度内，个人负担住院医药费（不含自费项目）超过个人2个月工资或养老金的，个人不再负担。

八、门诊执行办法

（一）门诊实行定点就医。特殊人员可在我市定点医疗机构选择2至3所医院作为门诊就诊的定点记帐医院，凭本人医疗证在定点医院就医，发生的符合规定报销范围的门诊医药费，由医院全额记帐后按月与县医疗保险管理局结算；不属于报销范围的费用由医院向患者本人收取。门诊定点医院一经确定后当年内不能变动，如需变更可在次年初重新确定。特殊人员在专科定点医院就诊不受2至3所医院的限制。

（二）门诊实行限量开药。门诊或出院带药的数量按以下规定执行：急性病7天，一般慢性病10-15天，需长期服药控制的高血压、糖尿病、结核、精神病等可延长到1个月药量。用药应做到人与病、病与药相符，医院不得在同一时间对同一病种重复处方。专科医院门诊使用药品和诊疗项目必须与专科病种相符。违反规定的医药费，统筹金不予报销。

（三）定点医院与县医疗保险管理局结算需提供以下资料：患者本人签字认可的专用复式处方，检查、治疗、材料费等原始依据（或复式报告单），门诊医疗费用明细表（或计算机打印的药品清单）及有关门诊医药费结算表等。

九、住院执行办法

（一）特殊人员患病可凭本人医疗证在我市定点医疗机构范围内自主选择医院住院。住院时特殊人员应当向医院缴纳一定数额的自付预付金，用于支付应由个人负担的费用，出院时多退少补。

（二）特殊人员住院期间，属于规定报销范围的费用，由医院全额记帐后按月与县医疗保险管理局结算；不属于报销范围的费用由医院向患者本人收取。特殊人员住院床位费的最高报销标准不超过50元/日。

（三）定点医疗机构与县医疗保险管理局结算需提供以下资料：出院证明书、有效住院收据、患者本人签字认可的住院医疗费用清单及有关住院医疗费用结算表等。

十、现金结算

企业欠缴特殊人员医疗费统筹金时，县医疗保险管理局应及时通知定点医院中止记帐管理，实行现金结算。

十一、转诊转院

特殊人员患疑难杂症需转省内上级医院治疗的，必须持三级综合定点医院的转院证明（专科疾病专科医院转院证明）、本人医疗证到县医疗保险管理局办理转诊转院手续；转省外诊治的必须持华西医大附院的转院证明，并办理相关手续，否则，在异地发生的医疗费用不予报销。

十二、异地就医

特殊人员赴外地探亲、休假或因公出差，在外地发生的急诊医药费凭定点医院急诊证明、有效收据、复式处方、出院证明书、医疗费用清单等有关材料，由单位于患者出院后三个月内到县医疗保险管理局审核报销。

十三、异地安置

异地安置的特殊人员，应在当地定点医疗机构就医，住院应在县级以上定点医院住院，所发生的符合规定范围的医疗费，凭门诊医疗费收据、复式处方、住院收据、医疗费用清单或住院医嘱单复印件，按月到县医疗保险管理局审核报销。

十四、医疗管理

定点医院要明确专人负责，指定专门结算窗口，为特殊人员提供热情优质服务；定点医院要严格审核，保证人证相符，违反规定的费用，县医疗保险管理局不予拨付。定点医院需要使用未列入药品目录的药品和不属于支付范围的诊疗项目（即三个目录规定范围以外，需由个人负担的费用），应事先征求本人或亲属意见，本人或亲属签字同意后方可使用。

十五、定点医院考核

定点医院对特殊人员的医疗服务纳入定点医院考核范围，如发生弄虚作假和违反规定的行为，县医疗保险管理局可按定点医院管理的有关规定进行处理。

十六、奖励办法

为加强医药费用管理，鼓励节约，减少浪费，对特殊人员全年医药费支出（包括门诊和住院费）在7000元以内的给予奖励，奖励标准为：

（一）离休干部：（7000元﹣实际支出额）×40%；

（二）二等乙级以上革命伤残军人、伤残人民警察：（7000元﹣实际支出额）×30%。

十七、部门职责

县劳动保障局负责制定、完善特殊人员医疗管理办法，并组织实施，县医疗保险管理局负责特殊人员统筹医疗费的征收、管理和支付；县财政局保证应由财政负担的资金及时到位；县卫生局要进一步加强对医疗服务和医疗机构的管理；县委老干部局、县民政局要加强协调和检查，确保特殊人员统筹医疗费的落实，并做好相关人员政策宣传工作；特殊人员所在单位负责做好本单位特殊人员参加社会统筹以及参加统筹后的各项管理工作。

十八、本意见执行后，若特殊人员医疗费用报销有新的政策规定，届时再作调整。

十九、本实施意见，由县劳动保障行政部门负责解释。

二十、本实施意见自之日起执行。