间歇导尿在神经源性膀胱功能训练中的作用

神经源性膀胱（ neurogenic bladder， NB） 是由于中枢神经系统或周围神经系统损伤后造成支配膀胱的神经功能受损， 其中以脊髓损伤（ Spinal cord injury， SCI） 后神经源性膀胱最为常见， 临床表现为尿失禁或尿潴留。由于长期尿潴留， 易造成泌尿系感染和肾功能损害。神经源性膀胱是临床康复的难题。我们采用间歇导尿法处理尿潴留并配合膀胱功能训练以及心理护理， 膀胱功能恢复良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组 46 例患者男38 例， 女8例 ， 平均43岁。均经临床、MRI 或 CT 检查确诊为脊髓损伤， 然后对膀胱、尿道功能进行评估， 诊断为神经源性膀胱。其中颈髓损伤患者 18 例， 腰髓损伤患者8例， 胸髓损伤 20 例。

1. 2 方法

1. 2. 1 无菌性间歇导尿 宜在病情基本稳定后且无尿路感染的情况下尽早开始进行膀胱训练[1]。开始由护士施行， 逐渐手把手教给患者家属或患者本人进行操作， 直至患者或家属掌握该项技术。全部使用一次性硅胶导尿管， 8 ～14号均可， 具体根据患者情况进行选择。患者常取卧位， 也可以采取坐位或蹲位， 女性患者进行自己导尿时， 可自备一面镜子导引。

在导尿前30 min， 开始对患者行膀胱训练， 指导患者用“意念法”有意识地做排尿动作。操作者先用肥皂水洗净双手， 清洗会阴后， 再用碘伏消毒。操作全过程动作要轻柔， 遵守无菌原则。插入尿管后待尿液缓慢流出， 等尿液呈滴沥状时不急于拔出尿管， 应屏气加压使腹压增高， 或辅助用手轻压膀胱区， 使尿液彻底排出， 减少残余尿量。若患者不能自主排尿时， 间歇导尿每 4 ～6 h 1 次， 或根据膀胱充盈程度来确定导尿间歇时间。若能够自主排尿， 则根据残余尿量的多少， 来确定导尿的间歇时间。当膀胱残余尿量

准确记录患者饮水量、每次导尿的具体时间；测量导尿量和残余尿量尽量做到准确。注意会清洁护理， 定期检查尿常规、尿培养， 预防尿路感染。注意观察尿量、颜色， 及早发现泌尿道可能发生的感染。

1. 2. 2 膀胱功能训练： ①反射性排尿训练： 也就是通过寻找刺激“扳机点”刺激排尿， 在导尿前30 min， 护士、患者或家属用双手在耻骨上区不同部位、腹股沟、等进行叩击， 也可以采用牵拉法刺激排尿。②代偿性排尿训练： 适用于逼尿肌或/和括约肌功能不足的患者。Creda 按压法： 在膀胱充盈时， 膀胱底达脐上两指时， 操作者用单手由外向内按压患者下腹部， 或用拳头于脐下两指位置深按压并向耻骨方向滚动， 用力尽量要均匀， 由轻而重， 同时告诉患者增加腹压做排尿动作。待膀胱收缩成类圆球状， 然后再一手托膀胱底， 一手向前下方推挤膀胱， 排尿后操作者继续将左手放在右手背上按压膀胱， 以增加压力排尿， 尽量排尽剩余尿液。Valsalva 屏气法： 让患者取坐位， 身体略微前倾， 做排尿动作， 帮助尿液排出。③牵张训练：先缓慢牵张使盆底肌放松， 再腹部加压使尿液排空膀胱。④盆底肌训练： 收缩， 每组 10～20 次， 每次收缩5～10 s， 次数逐渐增加， 逐渐增加练习项目， 包括配合呼吸动作排尿、排尿-中断尿流训练。注意加强腰骶肌肉力量， 有利于排尿功能重建及加强。⑤行为技巧训练： 嘱患者尽量间隔一定的时间段如厕， 间隔时间3～4 h为佳， 以形成间歇排尿规律。⑥排尿意识的训练： 适用于留置导尿的患者。每次前 5～10 min， 嘱患者全身放松， 想象自己处在一个环境优美、洁净宽敞的卫生间， 或者身处绿色森林之中， 听着潺潺的小河流水声， 尽情享受排尿的。

1. 2. 3 心理护理及健康教育： 给患者提供温暖、阳光、安静、舒适的环境， 保证患者充足的睡眠。护士应常与患者沟通交流， 多给予鼓励、关怀与体贴， 充分调动患者的主观能动性， 让患者及家属积极配合护理工作。使患者树立战胜病魔的信心。尤其是当患者取得一定的进步时， 更应该给予鼓励、赞扬， 对于患者做得不好的地方， 恰当地给予指出并纠正， 使患者尽快康复。

2 结果

治愈出院32例， 好转出院14例。本组患者无1例带尿管出院。

3 讨论

脊髓损伤后神经源性膀胱属于临床多发病常见病， 给患者及家属造成沉重负担。对于患者来说， 不仅仅使美好的形象受到损害， 工作、生活随之带来不便， 更由于排尿功能障碍， 引起尿潴留， 多数要依赖长期留置尿管或进行耻骨上造瘘， 且发生泌尿系感染的几率大增， 严重者甚至可发生急性或慢性肾功能衰竭。采用保留导尿而长期留置尿管使膀胱长期处于空虚状态， 对充盈刺激的反应性降低， 膀胱腔逐渐缩小， 最终导致膀胱挛缩， 影响膀胱排尿功能的恢复。间歇导尿技术是目前治疗神经源性膀胱的有效方法。通过叩击耻骨上区引起逼尿肌对牵拉反射的反应， 使逼尿肌收缩， 产生排尿， 有利于建立膀胱排尿反射； 缩肛、增加腹压、缩臀等肌肉训练可刺激尿道括约肌及其周围的神经， 使神经功能提高； 牵张训练可使尿道括约肌产生反射性松弛， 帮助排尿。因此， 正确的膀胱训练可以促使膀胱的生理功能恢复， 解除留置导尿的烦恼与不便， 更重要的是减少了尿路感染的发生率[3]， 我们通过多年的临床护理工作也发现了这一规律即间歇导尿技术的应用效果以脊髓损伤患者为佳， 要高于脑卒中及颅脑损伤患者。

综上所述， 无菌性间歇导尿配合膀胱功能训练既可以解除尿潴留问题， 又可使膀胱保持周期性充盈扩张， 促使膀胱功能恢复；恢复患者生活的信心。此技术需要花长时间刺激、用力解尿、在工作中有的患者尤其是缺少家庭温暖的患者会出现放弃治疗的想法， 这就需要医务人员鼓励和关心， 增加他们战胜疾病的信心。总之， 该方法疗效可靠， 操作相对简单， 感染率低等优点， 值得推广应用。

参考文献

[1] Di Benedetto P. Clean intermittent self-catheterization in neuro-urology. Eur J Phys Rehabil Med， 2011，47（4）：651.

[2] 王卫星.脊髓损伤患者神经源性膀胱的康复护理进展.当代护士， 2010（2）.

[3] Yanagita T， Iwatsubo E， Haraoka M，et al. The value of an aseptic intermittent catheterization program in the early management of spinal cord injury patients. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi， 1993， 84（11）： 1954-1960.