低位气管切开术在呼吸机辅助呼吸患者中的临床应用

[摘要] 目的 分析低位气管切开术在呼吸机辅助呼吸患者中的应用价值。 方法 将2010年3月～2012年12月期间216例需机械通气的ICU危重患者随机分为低位气管切开术（low tracheotomy， LT）组（Ⅰ组）及常规气管切开术（surgical tracheostomy， ST）组（Ⅱ组），观察比较两组手术时间、切口长度、术中出血量、多种并发症发生率和拔管后愈合时间。 结果 Ⅰ组的手术时间、切口长度、术中出血量、切口愈合时间均明显小于ST组（P

[关键词] 低位气管切开术；并发症；气管环；纵切口

[中图分类号] R856.76 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）34-0156-02

Clinical application of low tracheotomy in patients with ventilator-assisted breathing

YUAN Zhangliu1 PENG Junrong1 FANG Jialing1 CHEN Xiaozhong1 CHEN Zhengdao2

1.Department of Otorhinolaryngology， Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong，Haifeng 516400，China；2.ICU， Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong，Haifeng 516400，China

[Abstract] Objective To analyze low tracheotomy application value of patients with ventilator-assisted breathing. Methods During the period from 2010 March to 2012 December， 216 patients with mechanical ventilation in ICU critically were randomly divided into low tracheotomy （low tracheotomy， LT） group （group Ⅰ） and conventional tracheotomy （surgical tracheotomy， ST） group （group Ⅱ）. The two groups were observed and compared from operation time， incision size， the amount of bleeding， multiple complications and extubation time of healing. Results The operation time of Ⅰ group， the length of incision， the bleeding and the recovery time is shorter than theⅡgroup（P

[Key words] Low tracheotomy； Complication； Trachea； Longitudinal incision

重症监护病房（intensive care unit， ICU）中许多危重病患者因无清除呼吸道分泌物或需要长时间呼吸机支持及颌面部创伤修复[1]等原因而施行了气管切开术，挽救了许多患者的生命。针对经皮气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy， PDT）费用高、适应证相对局限，传统气管切开术术中术后并发症相对比较多。2010年3月～2012年12月我科对ICU的呼吸机辅助呼吸的114例患者气管切开采用低位气管切开术，并同时与常规气管切开术102例进行比较，取得满意的临床应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月～2012年12月我院因长期机械通气或气道保护而需行气管切开者共216例，随机分为两组：低位气管切开术组（Ⅰ组）114例，男76例，女38例，年龄14～85岁，平均47.5岁；常规气管切开组（Ⅱ组）102例，男69例，女33例，年龄16～83岁，平均46.3岁。疾病种类：颅脑损伤、复合伤97例（占44.91%）；脑血管意外69例（占31. 94%）；肺部感染、呼吸衰竭等肺部疾病20例（占9.26%）；农药中毒17例（占7.87%）；其他13例（占6.02%）。除6例（两组各有3例）经口气管插管困难外，其余的病例均先行经口气管插管。两组患者的年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分、疾病种类差异均无统计学意义。

1.2 器械

同传统气管切开包，包装灭菌的带气囊气管导管。

1.3 手术方法

Ⅰ组：采用低位气管切开术。患者平卧，头后仰，肩下垫枕，消毒铺巾后，用2%利多卡因局部浸润麻醉后，取颈前正中纵切口，自环状软骨下一横指至一胸骨上窝上一横指之间，切口长2.4～3.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，钝性分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，即可见甲状腺峡部下极及气管前筋膜。分离气管前筋膜，切开4～5气管环，插入气管套管，充气气囊，接呼吸机套管，切口上、下各缝合1针，深度包括颈阔肌，以加强套管固定，再予纱带打死结缚于颈部。

Ⅱ组：采用常规气管切开术。及消毒、麻醉同上，取颈前正中纵行切口，自环状软骨下缘至胸骨上窝之间，切口长4～5 cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，钝性分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，分离甲状腺峡部及气管前筋膜，切开2～3气管环，插入气管套管，充气气囊，接呼吸机套管，缝合过长切口，再予纱带打死结缚于颈部。

1.4 手术时间

从局部浸润麻醉到气管套管安置好为手术时间。

1.5 并发症判断标准

低氧血症：SpO21 cm，且有脓性分泌物。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采用t检验；率的比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、切口长度、切口愈合时间比较

低位气管切开术组均明显优于常规气管切开术组（P

表1 两组气管切开方式手术时间、出血量、切口长度及切口愈合

时间的比较（x±s）

2.2 两组术中、术后并发症发生率的比较

低位气管切开术组的皮下气肿、切口出血、切口感染、脱管的发生率均明显低于常规气管切开术组（P

2.3 两组术中低氧血症、术后拔管困难发生率比较

见表2。本组拔管困难共3例，均为原发病所致：1例为重度颅脑损伤后致双侧声带麻痹，另2例为重度脑干损伤及高位颈髓损伤致呼吸肌麻痹，均需长期戴管。两组病例均无纵隔感染、气胸、食管气管瘘、切口大出血、喉狭窄、死亡等严重并发症发生。

表2 两组气管切开方式的术中、术后并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

气管切开术是建立人工气道的重要外科方法，有紧急气管切开术、常规气管切开术、环甲膜切开术、经皮气管造口术等[2]。相对于呼吸机辅助呼吸患者，由于患者自主呼吸功能减弱下降、呼吸机麻痹或呼吸瘫痪等因素，气管切开术要求选择能快速安全完成且术后并发症较少的术式。

大多数医生认为ST切口长，术野广，易找到气管[3]，但是不利因素仍很多：①暴露组织过多，伤及肌肉及血管，特别是甲状腺及较大的静脉，术中出血机会多，置管后由于套管与暴露血管摩擦，术后迟发出血机会也多。Ⅱ组术后切口出血9例 （8.8%），远大于Ⅰ组的1例（0.9%）。②气管套管周围组织松弛，导致气管套管活动度大，刺激周围组织，不易愈合，容易发生脱管[4]。Ⅱ组脱管4例（3.9%），Ⅰ组无脱管病例。脱管者均为烦躁的患者，其中2例经原切口顺利插入；另1例经原切口未能插入，患者呼吸困难，遂先行经口气管插管，再探查原切口插入套管。③常出现套管上、下间隙漏气、排痰，增加局部感染机会。本组病例，Ⅱ组切口感染5例（4.9%），而Ⅰ组无切口感染病例。④存在拔管后切口不易愈合、甚至需行清创后缝合切口、局部瘢痕大等缺点。本组病例，Ⅱ组有5例切口过长并感染，需清创及修整切口后再缝合切口，术后切口皮肤遗留明显瘢痕；而Ⅰ组病例切口处皮肤瘢痕均不明显。

近几年来，国内外诸多研究文献[5-9]推荐经皮气管切开术（PDT），作为一项新的急救技术，用于重症监护气管插管的患者。虽然其操作方法与ST相比，PDT操作微创、快捷和损伤少，但需用成套进口工具，费用较高，对中小型医院及贫困患者有一定的压力，故大多数基层医院并未开展该项目。病例选择也有一定的局限性，患者局部条件差的（如肥胖、颈部过短、儿童、甲状腺肿瘤），对于大的血管、甲状腺及胸膜顶的位置不详，操作有一定的危险性，易出现大出血、皮下气肿、血肿、气胸等。一旦出血难以止血，需要扩大切口，既加大损伤又延误时间。故对儿童、手术部位感染和恶性病变、颈部解剖标志不明确者应为禁忌，对气管偏斜、颈短、颈前软组织较厚、老年气管软骨钙化者慎用。且因术中无明确气管视野，导丝及扩张器易误伤气管后壁及食管致气管食管瘘严重并发症的相关病例报道[7]，为PDT特有的并发症，目前尚不能完全避免[8]。Wu等[10]认为PDT与ST的优劣无明显差异。由于PDT是在盲切下进行，故在国内广泛推广尚需时日，说明PDT手术并不能完全替代传统ST术。

目前在ICU治疗的危重患者中由于绝大多数已经建立了经口插管的呼吸通道及心电监护，手术医师不必担心术中呼吸问题，可以更从容地进行手术操作，从而大大地减少了以往气管切开手术并发症，特别是气管后壁损伤的并发症几乎可以杜绝。低位气管切开术（LT）原为咽喉部肿瘤的前置手术，通过改良，可弥补以上二种手术方式的缺陷，具有更大的优势。我们的体会是：①切口定位简单准确，安全性高：选用颈正中纵切口，自环状软骨下一横指至一胸骨上窝上一横指之间，切口长2.4～3.0 cm，当头后仰位时该切口定位刚好投影在4～5气管环上，远离甲状腺峡部，正中无大血管，出血少，安全性高。②暴露4～5气管环直观，易插入气管套管：可中正快速分离皮下组织、颈阔肌、带状肌，直达甲状腺峡部下缘的气管前筋膜，再向深面分离气管前筋膜，即可清晰暴露4～5气管环。若伴有一侧甲状腺肿物也容易向一侧牵拉开，不影响操作；若伴有双侧甲状腺肿物或弥漫性甲状腺肿患者，才需将甲状腺峡部下缘向上游离分开，只有极个别病例才需将甲状腺峡部中间切断并加缝扎，然后再切开4～5气管环；若伴有甲状腺峡部肿物时，可切开5～6气管环。插入气管套管一般不受甲状腺峡部遮挡影响，均能一次插入。③便于气管切口造形及更换套管：预计上呼吸机时间久的患者，4～5气管环先纵行切开，然后剪成“O”形，方便套管插入及更换套管。④气管套管固定牢固，不易脱管：放置气管套管后皮肤切口上、下各予7号丝线缝合1针，深度包括颈阔肌，以加强固定套管、防滑脱及止血作用。⑤术中尽量使用电刀，不管颈前脂肪层多厚，向下正中纵向切开，出血量更少，术野清晰，几乎无渗血。故对脖颈粗短和有喉梗阻患者，需配备电刀。

总结对比两组病例，低位气管切开术作为一种在ST基础上的改良气管切开术式，具有明显的优点：①切口小，手术时间短，出血量少，切口愈合快，皮肤瘢痕不明显。②术中、术后并发症少、安全性高。③可作为PDT限制病例的补充。④手术费用低。故低位气管切开术更适合于基层医院开展使用呼吸机辅助呼吸的患者采用，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 王祥瑞，于布为. 重症监测与治疗技术[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：98.

[2] 李光照. 选择性横行低位气管切开术[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2008，22（4）：325-326.

[3] 顾恺时. 胸心外科手术学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2003：414.

[4] 王欣. 气管切开术并发症分析[J]. 北京医学，2004，26（4）：257-258.

[5] Luna Azoulay B，Bequignon A，Babin E，et al. Preliminary results of percutaneous tracheotomies[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，2009， 126（3）：125-132.

[6] Pia L，Annemaries，Emel G，et al. 7-year survey after percutaneous dilatational tracheotomy on a medical intensive care unit[J]. J Investigat Med，2010，58（8）：977-981.

[7] 李宏治，申捷，钟志越，等. 经皮微创气管切开术在重症监护病房中的应用[J]. 中国临床医学，2008，15（3）：332-334.

[8] 毛永军，汪审清. 气管切开技术的发展历程[J]. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，35（5）：253-256.

[9] 李碧澜，何刚. 经皮气管切开术的临床应用[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19（1）：68-69.

[10] Wu JJ，Huang MS，Tang GJ，et al. Percutaneous dilatational tracheostomy versus open tracheostomy-A prospective，randomized，controlled trial[J]. J Chin Med Assoc，2003，66（8）：467-673.

（收稿日期：2013-08-26）