47例成人慢性咳嗽的诊断与治疗分析

【摘要】目的 分析我院47例成人慢性咳嗽患者的病因构成和治疗效果，探讨成人慢性咳嗽的常见病因及其治疗方法。方法 对47例慢性咳嗽患者在询问病史和体格检查的基础上，进行必要的辅助检查，观察相应治疗的效果并进行病因诊断。结果 47例慢性咳嗽患者中上气道咳嗽综合征(UACS)17例(36.2％)，咳嗽变异性哮喘(CVA)13例(27.7％)，胃食管反流(GER)6例(12.8％)，CVA+UACS 3例(6.4％)，GER+UACS 2例(4.3％)，CVA+GER2例(4.3％)。对这些病人进行相应治疗后35例(81.4％)患者咳嗽得到控制。结论 UACS、CVA和GER是慢性咳嗽的主要病因，严格遵循慢性咳嗽的诊疗原则及行诊断性治疗是病因诊断的重要环节。

【关键词】慢性咳嗽 诊断 治疗

中图分类号：R56文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-091-02

慢性咳嗽（chronic persistent cough，CPC）是呼吸系统疾病中最常见的症状之一，临床以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过８周、胸部Ｘ线检查无明显异常[1]。不但影响到患者的身体健康，而且还严重影响患者的工作、睡眠及生活质量。近年来在慢性咳嗽病因研究方面进展较快，为慢性咳嗽的临床诊治提供了理论基础和循证医学依据[2]。我们对近两年来诊治的47例慢性咳嗽患者临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择

收集2009年1月至2010年7月因咳嗽在我院诊治的慢性咳嗽患者，共47例，其中男44例(34.9％)，女82例(65.1％)；年龄18～ 76岁，平均48.4岁；病程2.3～ 25.4个月平均7.6个月。选择标准如下：① 以咳嗽为主要症状，持续时间超过8周，x线胸片或肺部CT正常；②不吸烟；③8周内无上呼吸道感染病史；④既往无引起咳嗽的慢性呼吸系统疾病史；⑤排除血管紧张素转换酶抑制剂等引起的慢性咳嗽。

1.2诊断方法

根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(2009)》的诊断标准进行诊断。首先，详细地询问病史、体格检查及常规胸片检查，以排除感染后咳嗽、慢支、哮喘、ACEI继发性咳嗽、结核、肿瘤等可能疾病，在此基础上再酌情进行诊断性检查，包括支气管激发试验或支气管舒张试验、胃镜、肺部或鼻窦CT扫描、24h食管pH值监测及纤维支气管镜等。根据上述程序得出初步诊断时给予经验性治疗，治疗后若咳嗽消失或者明显好转则诊断确立；如果咳嗽明显减轻但不能完全消失，则考虑是否合并引起咳嗽的其它原因；如果无效则重新诊断。

1.3 治疗方法

根据不同病因采取相应的治疗方法：①咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：吸入布地奈德干粉剂（200μg，2次/d）；② 上气道咳嗽综合征(upper airway coughsyndrome，UACS)：睡前鼻腔滴麻黄碱，口服美敏伪麻溶液（10 mL，3次/d），鼻腔吸入布地奈德鼻喷剂每个鼻孔各（64μg，2次/d）。细菌性鼻窦炎者加用抗生素；③胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)：口服奥美拉唑（20mg，2次/d）、多潘立酮（10mg，3次/d）。如两种疾病同时存在，则按照上述方法同时治疗[1]。

2 结果

2.1 病因分布

根据上述诊断程序并结合对经验性治疗的反应情况明确诊断者43例(91.5％)，其中UACS17例(36.2％)，CVA13例(27.7％)，GER6例(12.8％)，CVA合并UACS3例(6.4％)，GER合并UACS2例(4.3％)，CVA合并GER2例(4.3％)。另有4例患者(8.5％)经常规检查未能确定病因。

2.2 治疗效果

门诊随访6～18个月，43例明确诊断的患者经过相应的治疗后，35例(74.5％)患者咳嗽得到控制，4例(8.5％)患者咳嗽部分缓解, 4例(8.5％)患者疗效不明显。对4例病因未明的慢性咳嗽患者，吸入布地奈德干粉剂（200μg，2次/d）口服复方甲氧那明(2片，3次/d)经验性治疗好转2例(4.3％)。

3 讨论

慢性咳嗽的病因以往难以确定，近几年来各国颁布了慢性咳嗽的诊断和治疗指南，并提倡使用慢性咳嗽病因诊断程序进行诊治，这为咳嗽的临床诊断和治疗提供了方向[3]。本文通过对47例慢性咳嗽患者进行病因诊断程序分析后，91.5％的患者得到明确病因，提示慢性咳嗽在病因构成方面有一定的规律性。本组中UACS 占单一病因的36.2％，还有10.7％为复合病因之一，这些患者多表现为咳嗽、咳痰、鼻塞、咽痛、鼻后滴流感，常见病因为各种鼻窦炎、鼻炎等，对其诊断应根据临床表现、影像学检查和治疗的效果来确定，经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂。CVA在慢性咳嗽中占有较大比例，本组43例明确病因的咳嗽患者中，CVA占单一病因的27.7％，另外10.7％为复合病因。该类患者多伴有过敏性疾病，其咳嗽常剧烈，以痉挛性干咳为主，普通检查一般正常，需要特殊检查如支气管激发试验或支气管舒张试验等才能明确诊断。此类患者应用抗生索及化痰止咳治疗，甚至用可待因均无明显疗效，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，治疗时间不少于8周。本组中GER占慢性咳嗽单一病因的12.8％，复合病因的8.6％ 常见症状有嗳气、反酸、呕吐、吞咽困难、胸骨后烧灼感或疼痛等。24h食管pH监测是诊断GER的金标准，但需要注意的是少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。若患者依从性差，胃镜和食管钡剂造影检查可诊断，无条件或患者不愿接受检查时可行试验性治疗。由于GER治疗需要很长时间才能观察到疗效[4]，因此，在诊断时依据一定要充分，并且诊断性治疗时间一定要足够长，一般不少于8周。本研究中尚有2例(4.3％)病因未明的慢性咳嗽患者，在给予吸入布地奈德治疗后咳嗽好转，这说明，我国很多基层医院或经济条件受限的患者，由于经济和技术条件的限制，难以全面开展慢性咳嗽的相关检查，诊断性治疗或经验性治疗显得尤为重要。慢性咳嗽常见病因中除鼻后滴流综合征部分患者由感染所致需抗炎治疗外，大部分是非感染性因素所致，这些患者的发病可能与过敏、免疫反应异常等有关，因此应当首选激素治疗和抗组胺治疗。

综上所述，我们认为UACS、CVA和GER是导致慢性咳嗽的常见病因，在慢性咳嗽的诊断和治疗中应做到：①重视病史及查体；②部分慢性咳嗽的病因是复合性的，在诊断和治疗过程中要二者兼顾；③对CT、纤支镜、鼻咽镜、胃镜等检查，应根据患者病情酌情采用，避免过度医疗；④对病因诊断困难的疑难病例要请相关科室多方会诊、全面考虑；⑤基层医院可行诊断性治疗，治疗有效即可确诊。因多数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。因此，临床医师特别是基层医院的内科医师．在确定慢性咳嗽的病因过程中一定要开阔思路，打破惯性思维，科学判断。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[M]．北京：咳嗽的诊断与治疗指南(2009)．中华结核和呼吸杂志，2009，32(6)：407-413．

[2] 赖克方，陈如冲，刘春丽，等．不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J]．中华结核和呼吸杂志，2006，29(2)：96-100．

[3] Chung KF，Pavord ID．Prevalence，pathogenesis，and causes of chronic cough[J]． Lancet，2008，371(9621)：1364-1374．

[4] BogteA，BredbnoordAJ，SmoutAJ．Diagnostic yield of oesophageal pH monitoring in patients with chr onic unexplaincd cough[J]．Scand J GasLnoenterol，2008，43(1)：l3-19.