以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒误诊分析

[摘要] 本文通过回顾性分析糖尿病酮症酸中毒28例的临床资料，其中，误诊、漏诊9例，误诊率达32.1%，探讨对以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒的认识，减少误诊率。以腹痛起病的糖尿病酮症酸中毒易出现误诊、漏诊，临床医师要加强病史询问，全面体检，加强血糖、生化检查，降低误诊率。

[关键词] 糖尿病酮症酸中毒；腹痛；误诊；糖尿病

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（b）-122-02

作为糖尿病最常见并且非常危险的急性并发症――糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），早期会出现逐渐加重的糖尿病症状；病情在酸中毒失代偿后迅速恶化，伴随着严重的消化、呼吸系统症状以及轻微的神经系统症状；随着病情的进一步发展，出现严重的脱水症状；晚期时出现不同程度意识障碍、反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷[1]。少数患者表现酷似急腹症，容易被漏诊和误诊，从而耽误抢救时间，甚至导致患者死亡。尤其是1型糖尿病的青少年患者极易被误诊。本科2006年9月~2009年9月共收治DKA患者28例，其中误诊、漏诊9例，现分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组28例DKA患者中，男16例，女12例，年龄16~56岁，有糖尿病病史者19例，新诊断糖尿病者9例，其中1型糖尿病6例，2型糖尿病22例，妊娠糖尿病4例。由感染诱发的17例，由胰岛素剂量改变诱发的7例，由不适当饮食诱发的4例。

1.2 临床表现

28例的主要症状均是急性腹痛，其中，14例表现为上腹痛，脐周痛9例，右下腹痛1例，左侧腰腹痛3例，伴心悸胸闷者1例，出现恶心、呕吐20例，有发热、畏寒症状8例。误诊、漏诊9例，误诊为急性胰腺炎3例，肾绞痛2例，急性冠脉综合征1例，急性阑尾炎1例，急性胃肠炎1例，急性胆囊炎1例，误诊时间为2~11 h。

1.3实验室检查

以炎症表现为主的20例，所有患者均伴有血糖增高，其中尿酮体阳性表现的11例，表现为CO2结合力为9～18 mmol/L（20～40 vol%）的有12例，16例

1.4 临床和转归

在这28例患者中，10例由于腹痛未缓解并出现意识障碍的患者需通过化验才得以明确诊断，在其他科室给予禁食、补液及对症治疗。28例患者通过详细检查均获得确诊，确诊后均通过快速补液，扩充血容量，纠正脱水（补液总量占体重的10%～12%），持续静滴小剂量胰岛素[0.1 U/（kg・h）]，及时保证电解质平衡和积极处理诱因、对症支持治疗，神经症状及高血糖症状逐步缓解、腹痛完全获得缓解并可正常进餐后改为皮下胰岛素强化治疗，病情好转后出院；妊娠糖尿病患者均由于胎死宫内而进行了引产。

2 讨论

糖尿病死亡的主要危险因素之一――糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis）是一种代谢性酸中毒，病因是由于糖尿病患者血清中有效胰岛素水平明显降低，导致有机酸和酮体的过度堆积。导致酮症酸中毒发生的常见的诱因如下：①急性感染，例如全身性感染、呼吸道、血液系统疾病、消化系统急性感染、急性胰腺炎、泌尿系感染、化脓性皮肤感染等。②急性心脑血管疾病由于手术等导致精神紧张所引起应激状态时。③消化道疾病导致重度失水和进食不足。④胰岛素剂量的改变。⑤女性妊娠和分娩。⑥对胰岛素产生了抗药性。⑦高脂肪食物的过多摄入、饮酒过量或糖类食物摄入较少（每天＜100 g）。⑧其他未明确因素占10%～30%。糖尿病酮症酸中毒常引起多见于青少年患者的阵发性、剧烈腹痛，并且伴有腹胀、消化道反应等症状。糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的诱因尚未明确，国内认为可能与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关[1-2]，国外研究则认为腹痛可能与代谢性酸中毒有关，而与高血糖和脱水无关。

Umpierrez研究结果显示：糖尿病酮症酸中毒伴发腹痛的患者体内碳酸氢根含量和血pH值明显低于无腹痛患者，且腹痛发生率与碳酸氢根含量呈反比[2]。目前关于酸中毒引起腹痛的机制尚不明确，可能的解释有：①腹腔神经丛受到酸性代谢产物刺激导致电解质紊乱引起的消化道平滑肌痉挛，胃和十二指肠上段高度扩张，甚至影响到肠道自主神经系统的平衡或肠道局部神经传导或肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失不能将肠内容物推向前进。②疼痛原因为胃肠黏膜神经末梢受到酸性条件的刺激引发的炎性症状所引起。③此类糖尿病患者出现腹痛由于应激导致Oddi括约肌收缩，增高了胆道内压力。④炎症产物刺激。有时糖尿病患者出现的腹痛为非典型腹痛，是由于腹膜内脏末梢神经感受器分布稀少并且传递疼痛的纤维少，故疼痛弥散定位欠佳。 腹痛有时可伴有炎症反应，甚至无感染时，白细胞数量也明显升高，并出现外科急腹症症状，因此在临床上要加以鉴别；值得注意的是：糖尿病酮症酸中毒也可与外科急腹症同时出现。为了尽早明确诊断，需要进行详细的鉴别诊断：①糖尿病酮症酸中毒的患者，先出现胃肠道症状后发生腹痛，而外科急腹症多先发生腹痛后出现胃肠道症状或二者同时发生。②糖尿病酮症酸中毒引起腹痛多是症状重而体征相对较轻，表现在腹痛剧烈但是压痛不明显，出现腹痛症状前常有多饮多尿的一段过程，而外科急腹症体征要重于症状，并且有明显的压痛、反跳痛。③经积极诊疗3～6 h后便完全消失的多为糖尿病酮症酸中毒。如因外科急腹症所导致的症状不会消失。④糖尿病酮症酸中毒尿糖、血糖、尿酮体检查均呈含量过多的表现，而外科急腹症无此现象。⑤应注意与外科急腹症相鉴别。同时应与胸部疾病、变态反应及结缔组织病、急性溶血、神经源性急腹症相鉴别。并且由于好发年龄和性别等因素导致在不同疾病所表现出的症状与体征也各不相同[3]。腹痛部位，例如转移性的右下腹疼痛为典型阑尾炎症状，腹痛部位为弥散且多不固定在同一位置通常为慢性铅中毒、腹型风湿病、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。糖尿病酮酸症中毒以腹痛为首发症状者临床较少见，故比较容易误诊、漏诊。

另外，要详细询问家族糖尿病史，避免出现漏诊、误诊。如果患者无明确的感染原因和感染灶而出现血象升高，应详细了解病史，细心检查，并且扩大检查的范围，以便明确诊断。目前门诊或急诊患者并不能把血糖当做常规检查，很容易被忽视而影响及时确诊，延误治疗，甚至导致误诊[4]。住院患者即使做了血糖检查，也不会马上出来结果，会错过最佳诊疗时机，因此对于腹痛患者应做尿糖、尿常规检查，对于急症患者可以急查血糖，进而做到明确诊断争取最佳的治疗时机，降低病死率。本组资料提示，临床遇有腹痛者应注意：①详细询问病史，全面分析考虑DKA的可能，DKA所致腹痛先有恶心、呕吐，后腹痛，常合并口干、烦渴、多饮、多尿等症状。②做好各项必要检查，查体详尽，DKA引起的腹痛临床症状重于体征，腹痛剧烈，压痛轻微或不明显。③要做全面的血尿及电解质等常规化验检查，尤其淀粉酶的化验检查，因DKA也可引起淀粉酶的升高，故应注意与血淀粉酶可超过正常值3倍的急性胰腺炎的鉴别诊断。④在治疗腹痛过程中，止痛解痉药物对于DKA引起者治疗效果差。

[参考文献]

[1]廖二元.内分泌学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1531.

[2]余琦珍,陈定宇.糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎30例临床分型[J].中国实用内科杂志,2002,22(5):319.

[3]时兢.以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒21例临床分析[J].实用医学杂志,1994,10(5):449.

[4]叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000.

（收稿日期：2011-02-25）