婴幼儿颈内静脉直接穿刺置管术66例体会

资料与方法

本组婴幼儿先天性心脏病患者66例，男45例，女21例；年龄2～36个月，其中2～6个月12例，7～12个月24例，13～36个月30例；体重4～10kg，平均7.3±1.2kg；病种有室间隔缺损(VSD)48例，室缺合并肺动脉高压(PH)8例，房间隔缺损(ASD)8例，肺动脉瓣狭窄(PS)1例，法洛氏四联症(TOF)1例，均在全身麻醉、体外循环下施行心内直视手术。

颈内静脉置管方法：患儿入室开放外周静脉，监测ECG、SPO2。全身麻醉气管插管后，待呼吸参数设定好、循环稳定，取仰卧位，头低足高30°左右。两肩部垫高，头部转向左侧。消毒后，左手定位于胸锁乳突肌三角顶点处，右手持连接10ml注射器预先充入淡肝素水，浓度为Hep 2.5U/ml的穿刺针，向下、向后(与皮肤夹角30°左右)、向外(右侧方向)进针。进针1～2cm后或有突破静脉感时，双手持针与注射器，边退针边回抽，抽出暗红色血液时，左手固定穿刺针，右手持注射器注射适量肝素水，若通畅、无阻力，右手固定注射器与穿刺针芯，左手送进套管，一般深度为穿刺针管全长，若有不畅应退管少许。退出针芯后接上预备好的“T”型连接管，回抽通畅、无压力、无搏动，确定为颈内静脉穿刺成功，排气并固定。

结 果

本组共66例，穿刺1～3次成功64例，失败1例，改经股静脉穿刺成功，误穿颈总动脉1例，穿刺成功率为97.0%。术后随访3～7天，未发现气(血)胸、静脉内感染、血栓形成等井发症。

讨 论

临床常用的经皮颈内静脉穿刺点为：①在胸锁乳突肌前缘中点，颈总动脉外侧，进针方向对准同侧(前侧入路)；②在胸锁乳突肌后缘中下1/3交界处，即颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交点上，进针方向对准胸骨上切迹(后侧入路)；③在胸锁乳突肌三角顶点上，进针方向对准同侧(中间入路)［1］。婴幼儿颈内静脉较短(胸锁乳突肌中点至上腔静脉的距离小于5cm，成人10～15cm)，直接穿刺时多选用中间入路。若因麻醉后胸锁乳突肌显露不清，也可以锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，在切迹正上方1～1.5cm处进针。

穿刺置管要点：本组病例均选择右侧中间入路颈内静脉穿刺置管。摆好，确定穿刺点，严格消毒后，左手绷紧皮肤，右手持针。针与皮肤成45°～60°夹角，对准右侧方向，向下、向后、向外进针。注意进针深度和角度，进针时直进直出，不左右乱探，避免撕裂血管壁［2］。一旦穿刺成功，在管芯退出之前，应将静脉内套管向管芯尖端推进，直至静脉内套管超过管芯尖端。

并发症预防与处理：如果穿刺中误入动脉，应立即拔针，用纱布加压，压迫5分钟以上，否则会形成局部血肿。判断是否误入动脉可通过观察血液颜色，回抽时有无回弹以及有无血流搏动，必要时可通过血气分析来判断。穿刺过程中刺破胸膜，出现气(血)胸时，应放弃并严密观察病情，酌情处理。本组有1例误置管入颈动脉，于心脏复跳后准备输血时才被发现，由于血液己肝素化，当时未拔除，术毕用鱼精蛋白中和肝素以后拔除，按压时间较长，末发生局部血肿。穿刺失败的1例系操作者穿刺技术不熟练所致，为免反复穿刺增加并发症而改经股静脉穿刺置管。其余各例均在穿刺1～3次后成功。颈内静脉穿刺置管的并发症尚有血栓形成与感染。

参考文献

1 陈锡明.婴幼儿中心睁脉置管.2004年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座:368.

2 郭志荣,张利平,李树人.切迹法行右颈内静脉穿刺.临床麻醉学杂志,2000,16(1):17.