难治性肾病综合征患者165例原因分析

【关键词】 肾病综合征;难治性;原因

难治性肾病综合征(RNS)是指符合肾病综合征诊断,经正规使用激素治疗后病情不能缓解(激素抵抗),或频繁复发(半年中复发2次或一年中复发3次),或激素依赖(足量激素可使病情缓解,一旦激素减量则复发)者[1]。大量蛋白尿是导致肾功能恶化的独立危险因素,如果大量蛋白尿得不到及时有效的控制,将导致并加速肾功能进行性减退,逐渐发展到终末期限肾功能衰竭。因此如何使RNS患者大量尿蛋白得以最大限度的减少,是控制慢性肾脏疾病的关键。本文将我院近10年来收治的165例RNS患者难治原因资料进行回顾性分析,总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 RNS165例均为广西壮族自治区人民医院肾内科1997年1月至2006年1月住院病例,符合诊断标准[1],除外乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发肾病。男96例,女69例;发病年龄18~81岁,平均(36.3±5.1)岁;激素抵抗63例,频繁复发67例,激素依赖35例。

1.2 辅助检查 所有患者均行肾穿刺病理活检,三大常规,血生化如肝肾功能、血糖、血脂全套、血浆蛋白,免疫三项,乙肝病毒检测,24 h尿蛋白定量,系统性红斑狼疮和消化道肿瘤等继发病变相关指标检查。

1.3 治疗 在给予肾病综合征一般治疗如抗凝、调整饮食、适量活动及对证治疗;ACEI减少尿蛋白的基础上给予强的松0.8~1 mg/(kg•d)晨服,足量治疗8周,足量治疗后每2周减5 mg,减至25 mg/d时视病情维持3~6个月后,减量更慢,每4~6周减10%,减至10 mg/d维持半年至一年。

2 结果

对本组165例RNS患者的病理类型、激素使用情况、合并症等统计,具体见表1、表2。

表1

165例RNS病理类型与难治类型

病理类型 n(%)激素抵抗频繁复发 激素依赖

微小病变型(MCD) 16(9.70) 26 8

系膜增殖性肾小球肾炎(MsPGN) 21(12.73)2127

膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)26(15.76)5165

IgM肾病(IgMN) 20(12.12) 1172

膜性肾病(MN)38(23.03) 19127

局灶节段性肾小球硬化(FSGS)36(21.82) 21114

IgA肾病(IgAN)8(4.85) 332

表2

165例RNS原因构成比(有同时存在2~3个因素者)

病例数目比例(%)

激素治疗不规范56 33.94

合并感染83 50.30

合并深静脉血栓21 12.73

合并继发性甲状腺功能减退19 11.52

合并急性肾功能衷竭 116.67

激素吸收障碍23 13.94

3 分析

3.1 病理类型难治 大量的临床经验表明,肾活检表现为重度系膜增殖性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgM肾病等病理类型的肾病综合征,往往对激素反应差,易成为RNS。如其中局灶节段性肾小球硬化约有50%的患者对激素敏感,部分患者存在反复复发的难治情况[2]。本组165例患者中,以上几种病理类型的患者占85%以上。对于表现为病理类型为难治型的肾病综合征,可采用激素加CTX或CsA或MMF或来氟米特治疗,可使50%~80%患者的大量蛋白尿缓解[3,4]。微小病变型、轻度系膜增殖性肾小球肾炎虽然对激素敏感,但这两类型患者易于复发,常表现为激素依赖。

3.2 存在各种并发症 肾病综合征患者存在各种并发症,如感染、静脉血栓、继发性甲状腺功能减退、 急性肾功能衰竭等都会直接影响治疗效果,发展为RNS。

作者单位:530021广西壮族自治区人民医院肾内科

3.2.1 感染 感染是肾病综合征难以缓解或诱发肾病综合征复发的常见原因,本组病例中合并感染占50.30%。 由于肾病综合征患者本身存在低蛋白血症、免疫功能紊乱,加上大量免疫球蛋白、补体丢失,激素及细胞毒类药物应用,使机体抵抗力下降,容易合并感染,以呼吸道感染最常见。注意寻找感染病灶,选择敏感、无肾毒性的抗生素进行有效的抗感染治疗,也是使RNS患者缓解的关键。

3.2.2 静脉血栓 由于严重低蛋白血症,肝脏代偿性加速合成白蛋白,同时加速全成其他蛋白,造成体内凝血、抗凝血及纤溶系统紊乱;过度利尿使血液浓缩;高脂血症;血管内皮功能障碍等多种原因使患者存在高凝状态,易发生静脉血栓,影响肾脏的血液循环。虽然激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低,但到达肾脏组织的药物浓度有限,直接影响肾病综合征的治疗效果,本组患者占12.73%。临床上的相当一部分对激素不敏感的患者经过积极的抗凝、降脂治疗后转为激素敏感型。

3.2.3 急性肾功能衰竭 肾病综合征患者发生急性肾功能衰竭后,肾脏的血液循环急剧下降,到达肾脏组织的药物浓度有限,肾组织无法得到治疗药物。本组患者占6.67%。

3.2.4 继发性甲状腺功能减退 肾病综合征患者大量蛋白尿期,由于甲状腺素结合蛋白的大量丢失,肝脏合成相对不足。内分泌结合蛋白不足可导致内分泌紊乱,5脱碘酶减少,外周组织中T向T3转换减少,造成继发性甲状腺功能减退,从而加重营养不良及贫血,浮肿症状不易缓解,如果不及时纠正会影响激素的疗效。本组患者占11.52%。

3.3 激素吸收障碍 本组患者占13.94%,重度浮肿患者,胃肠道也高度浮肿,口服激素胃肠道的吸收利用度显著下降,达不到有效血药浓度,相当于激素用量不足,影响激素的效果。对这类患者应改为静脉用激素。

3.4 激素治疗不规范 本组患者占33.94%。激素治疗不规范既有患者的原因职医从性差等,也有医生认识不足和指导不力的原因:①激素剂量不足:由于激素有干扰蛋白、脂肪、糖代谢,导致肥胖;有导致消化性溃疡和出血、抑制免疫而易感染等副作用,这是许多患者不愿意接受激素规则治疗的原因,激素剂量不足有可能使肾病综合征的患者对激素不敏感;②激素减量过快:临床上常见肾病综合征患者激素治疗有效后,由于医生指导不力或患者害怕激素的副作用,或个别“中医”误导,患者激素减量过快,导致肾病综合征复发,甚至成为RNS;③激素维持时间不够:对于激素治疗有效的患者,当激素减量到维持量后,应用维持剂量的强的松维持0.5~1年后停药,强的松治疗总疗程约1.5~2年。激素维持时间不够,是导致本来对激素敏感的肾病综合征患者成为RNS的常见原因之一。另外还有一些原因,如由于强的松本身无治疗作用,需在肝脏转化为强的松龙才有生物效应,肝脏功能不好的患者使用口服强的松治疗效果必受影响;若患者正在使用利福平、卡马思平等一些能增强肝微粒体细胞色素P450加单氧酶活性的药物,可使激素的排泄加快,血药浓度降低,药效下降。

4 讨论

肾病综合征治疗缓解率与肾存活率呈正相关,目前对RNS尚无统一方案,其关键在于难治因素比较复杂,即使同一方案,对同一病理类型也疗效各异。糖皮质激素及免疫抑制剂是治疗肾病综合征的常规用药,国内外学者对RNS研究也不断进展,国外有学者把RNS定义得更宽松,认为RNS是指肾病综合征患者用激素和其他免疫抑制治疗6个月仍无效者[5],但仍有部分RNS不能取得满意疗效。导致肾病综合征难治的原因非常复杂,对于不同的患者,有不同的原因,对于同一患者,在不同时间,可能也有不同的原因;既可能是患者本身的疾病性质所决定的,也可能是由于治疗不规范所导致。当接触到RNS患者时,一定要规范用药,并做好必要的宣传教育,使患者能够接受正规的治疗方案并完成疗程,不要半途而废,尽量减少医源性RNS的发生率;同时也要密切观察,认真分析和寻找出现RNS的原因,目前认为其多种并发症可影响肾病综合征治疗疗效,重者可致命。针对其原因进行相应的处理,最大限度地使RNS患者的大量蛋白尿得以缓解。

参 考 文 献

[1] 江德乐.肾病诊治.中国科学技术出版社,1997:256-258.

[2] Nachman PH . Jennette JC, Faik RJPrimary glomerular diseas/Brenner BM ,edTheKidney . 8th edphiladeiphixSaunders,2008:987-1066.

[3] 刘成新,白定华.吗替麦考酚酯与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征疗效比较.临床荟萃,2008,23(2):131-132.

[4] 刘秀华.难治性肾病综合征治疗进展.新医学学刊,2008,5(6):934-935.

[5] Saito T. Refractory nephritic syndrome. Nippon Rinsho,2004,62(10):1794.