不明原因消化道出血的内镜诊治

消化道出血是常见的临床病症，大部分患者通过常规的内镜和影像学技术能够探明出血的部位和原因，其中约5%的病人经常规检查未能确定出血的部位和原因，且常常是反复出血。近年来，随着小肠检查技术的发展，不明原因消化道出血的诊治水平不断提高。

不明原因消化道出血的概念

不明原因的消化道出血(OGIB)指通过胃肠镜和小肠造影等检查提示阴性,但仍存在不明来源的持续或反复发作的消化道出血。依据是否出现明显的临床出血症状,OGIB分为隐匿性和显性消化道出血。前者是指持续的大便潜血试验阳性（有或无缺铁性贫血），但患者或医生不能识别有出血；后者指经内镜检查结果阴性，却有临床表现显示仍然存在持续或复发性出血。

OGIB病变的常见部位和病因

OGIB的病变包括常规胃镜、结肠镜可能忽略的病变,以及影像学检查不能发现的小肠病变。上消化道内镜检查容易漏诊的病变有巨大食管裂孔疝囊内的Cameron糜烂、胃底静脉曲张、消化性溃疡、血管扩张、Dieulafoy病等。结肠镜检查容易漏诊的病变包括血管扩张畸形和异常新生物。

不同年龄段患者的小肠出血病因有所不同, 据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间。30-40%发生于小肠血管异常。主要发生于老年人。30-50岁之间患者，肿瘤为主要原因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡。非甾体类抗炎药（NSAID）已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关，因此，可能也是OGIB的潜在因素之一。OGIB的其他少见诱因包括胰出血性疾病、类圆线虫感染、盆腔的放射性治疗、弹性纤维性假黄瘤、Dieulafory损伤。

OGIB的检查手段

1.重复胃肠镜检查

常规胃肠镜检查，作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。初次行胃肠镜检查为阴性时可重复检查以提高阳性率。研究表明推进式小肠镜检出的病变中，64%是常规胃肠镜检查可检查出的。影响诊断的主要因素为：(1)首次内镜检查医师的技术和经验；(2)首次出血检查的时机；(3)再次检查的最佳时机。多数专家推荐OGIB患者做小肠镜之前要重复胃肠镜检查。

2.气囊辅助式小肠镜

目前临床上应用较多的小肠镜包括双气囊推进式小肠镜或单气囊小肠镜。利用套管和位于套管和/或内镜头端的气囊辅助内镜进入深部小肠，从而实现全小肠检查。具有可控、活检、治疗的优势。对OGIB的诊断率在60%－76%，通过对可疑病灶进行观察和活检提高OGIB定位和定性诊断能力，同时可在内镜下进行APC、注射止血等止血治疗。

3.胶囊内镜

主要用于小肠出血的检查，对OGIB患者，诊断阳性率为66%~76%，最高可达89%。对持续显性出血或持续隐性出血患者更具诊断优势，胶囊内镜检查存在单项费用高、检查设备和技术尚未完全普及、不能随意控制和无治疗作用等缺点，但其能观察到整个小肠，具有图像清晰、较安全、非侵入性、依从性良好、检查过程中患者活动不受限制、诊断阳性率高等优点，有助于小肠出血疾病的早期诊断和干预，已成为诊断OGIB的首选检查方法。

4.术中内镜检查

是指在剖腹探查时从口、直肠或肠道切口插入内镜进行的小肠检查术。多用于需大量输血和或反复住院的OGIB患者，而常规手段无法明确，术中内镜检查是OGIB诊断的最后手段，单纯剖腹探查的确诊率仅为31%－65%，但是联合术中内镜后其确诊率明显提高。

诊治策略

原因不明的消化道出血应首先行胃肠镜检查排除食管、胃、十二指肠、结直肠病变，然后应用相关检查明确小肠病变的部位。选择检查方法一般应按照从普通到特殊、从简单到复杂、从无创伤性到创伤性检查的程序进行。由于各种诊断方法均有其适应症和优缺点，应根据患者的个体情况选用合适的诊断方法。