句容市深化基层医疗卫生综合改革浅析

摘要：深化基层医疗卫生机构综合改革，是确保全面实现医改目标的重要环节。句容市在镇江大市率先完成基层医疗卫生机构综合改革，初步建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层卫生运行新机制。面对问题和不足，还需采取扎实有效措施，建立充满生机与活力的长效机制，保障基层医疗卫生服务体系规范有效运作，增强基层医疗卫生机构服务能力，满足人民群众基本医疗卫生服务需求。

关键词：基层医疗卫生 综合改革 浅析

深化基层医疗卫生机构综合改革，是确保全面实现医改目标的重要环节，是落实国家基本药物制度的重要保障，是“保基本、强基层、建机制”的重要任务。全面深化基层医疗卫生机构综合改革，建立充满生机与活力的长效机制，有利于保障基层医疗卫生服务体系规范有效运作，增强基层医疗卫生机构服务能力，满足人民群众基本医疗卫生服务需求。

句容市作为江苏省镇江市代管县级市，近年来，坚持把基层医疗卫生综合改革作为统领医药卫生体制改革的突破点和着力点，加强组织领导，落实投入责任，健全工作机制，完善服务体系，在镇江率先完成基层医疗卫生机构综合改革，初步建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层卫生运行新机制。2014年初，句容市被国家卫生计生委和财政部确定为全国基层卫生综合改革重点联系点。

一、主要做法

全面实现基本药物制度。2010年2月起，率先以市为单位全面实施基本药物制度，做到了四个“百分百”：100%基层医疗机构（包括民营基层医疗卫生机构和村卫生室）实施基本药物制度；100%基层医疗机构药品在网上集中采购并零差率销售；100%在基层医疗机构就诊的病人享受药品零差率政策；100%基层医疗机构医务人员接受了基本药物政策、使用及处方集应用指南的培训。

全面完成人事制度改革任务。2011年，根据《镇江市基层医疗卫生机构综合改革实施意见》，各基层医疗卫生机构均完成岗位设置、岗位聘用管理和负责人竞聘上岗等工作。严格按照“双考核、双挂钩”要求，建立了以服务数量、工作质量和群众满意度为核心的绩效考核体系。

全面落实多渠道补偿机制。依据“政府卫生投入增长高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的原则，加大对卫生的财政投入，政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出均由政府预算安排。基层医疗卫生机构人员经费、人员培训和人员招聘所需支出，由财政部门根据政府卫生投入政策、相关人才培养规划和人员招聘规划合理安排补助。2013年，开展了按病种付费、按床日付费等混合支付方式改革和基层医疗卫生机构实施门诊总额预付制，在村卫生室全面实施一般诊疗费和新农合（居民医保）报销政策。

全面加强基层能力建设。采取市直医疗机构、专业公共卫生机构协办或承办的方式，开展基层医疗卫生机构人员专题培训，为基层培养一批具有医防两方面知识的专业卫生技术人员。全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）（乡镇）街道覆盖率100%；政府办乡镇卫生院100%；政府办社区卫生服务中心96.67%，所有基层医疗卫生机构均达到省定建设标准。

全面筑牢农村卫生网底。按照每个行政村或3000-5000人口设置村卫生室，每个村卫生室均有1名乡镇执业（助理）及以上医师。村卫生室与乡镇卫生院实行以“统一人员管理、业务管理、药械管理、财务管理、绩效考核”为主要内容的镇村卫生机构一体化管理，镇村一体化管理率100%。各镇均将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担。乡村医生的工资收入由乡镇卫生院考核发放，收入标准基本达到年人均3万元以上。通过放宽乡村医生养老保险参保年龄，镇财政、村集体和个人合理分担的形式解决在岗乡村医生养老保险，符合条件的在岗乡村医生全部参加企业职工养老保险。对于离岗乡村医生，采取最低生活补助加工龄补贴或享受村级副职干部生活待遇的方式妥善解决离岗乡村医生养老保障，离岗乡村医生养老保障已全部落实到位。

二、初步成效

建立了协调高效的管理体制。领导层面，成立以常务副市长和分管卫生副市长为组长，卫生、财政、发改、人社、物价等部门参与的医改工作领导小组和医改联席会议，定期研究部署、高位协调基层医改工作，为基层医改提供组织保证。管理层面，市区基本医疗保险实行财政、人社和卫生三方制衡的管理体制，在市卫生局下设医疗保险结算中心，负责城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险和新型农村合作医疗三个险种的结算工作，发挥一手托两家的作用，为基层医改提供医保支持。制度层面，通过制定年度目标责任状的形式，将医改工作任务落实到各镇（街道、开发区），加大基层医改工作行政推动力。

建立了完善的基层医疗卫生服务体系。全面完成村卫生室标准化建设。开展了村卫生室标准化建设示范乡镇创建，调动各镇（街道、开发区）政府在村卫生室建设中的主导作用和责任意识。在硬件上强调标准统一，区域内统一设计图纸、统一标牌标识、统一设备设施和统一人员培训，句容市各地村卫生室由当地政府统一招标采购的设备设施均在30种以上；在软件上强调人员配备和服务内涵，目前全市所有村卫生室全部完成标准化建设，标准化建设达标率100%。

建立了上下联动的分工协作机制。推进区域健康联合体建设。整合一、二、三级医疗资源，向社区卫生服务中心派出管理团队，对社区医务人员进行“传、帮、带”，把优质管理和服务理念与社区卫生服务有机结合起来，使居民在社区享受到“三级医院的医疗服务，社区的收费价格”。推行康复联合病房。为推动上下联动、急慢分治的分工协作机制有效形成，在社区卫生服务中心设置了康复联合病房，市级医院将适宜的康复期病人转到社区卫生服务中心康复联合病房，市级医院和社区卫生服务中心医务人员共同提供后续治疗、康复、护理服务，让康复期病人获得全程、无缝、同质的医疗卫生服务。

建立了全新的基层服务新模式。开展“健康服务零距离”品牌活动，深入推进家庭医生制度和乡村医生签约服务等工作。在城市，将团队服务、网格化管理与家庭医生制度相衔接；在农村，全面推行乡镇卫生院健康管理团队和乡村医生签约服务，为群众提供全方位、全过程、全覆盖医疗卫生服务。

建立了覆盖全市的区域卫生信息系统。加大信息化硬件建设。在市级医院建立以电子病历为核心，以临床信息共享为目的集团医院信息平台；在基层建立以居民电子健康档案为基础，以基本医疗和基本公卫为主要内容的基层卫生信息系统。开展智慧健康系统建设。基层医疗卫生机构包括村卫生室均安装了新农合管理系统、医生工作站和居民健康档案系统，实现区域内联网，做到互联互通，共享共用。

三、存在问题

基层医务人员总体素质偏低。目前，基层医疗卫生机构本科以上学历人员仅为市级医疗机构一半，基层医疗卫生机构无论职称水平还是学历层次与大医院均存在较大差距。特别是村卫生室人员状况更为严重，主要表现为年龄老化，素质不高。

基层医疗机构人员招录难度较大。基层医疗卫生机构无论待遇、社会地位，还是职业发展前景，均难以与大医院媲美，多数医学毕业生不愿到基层医疗卫生机构工作，虽然目前各镇（街道、开发区）积极采取多种措施，例如降低招聘门槛、放宽招聘条件、开展校园招聘等，但效果依然不佳，应聘人员不足，甚至无人应聘，基层急需的人才得不到有效补充。

基层医疗机构卫生服务利用率不高。经过标准化建设，基层医疗卫生机构硬件条件得到明显改善，但由于受绩效工资制度影响，职工积极性不能充分调动发挥，卫生服务利用率依然不高。

基药配供问题影响服务有效提供。部分基本药物采购目录内的药品由于企业生产及招标原因，存在供货不及时或断供现象，特别是急救药品和常用药品配送不到位情况严重，廉价药、短缺药品不能保证及时供应，造成高价药使用频率上升。中标品种不能完全满足基层医疗卫生机构患者需求。药品供货企业服务质量不高，对基本药物供货企业监督制约不够。

进一步明确财政投入责任。进一步加大财政对卫生的投入力度，建立稳定增长机制，确保政府卫生投入的增长幅度高于经常性财政支出增长幅度。提高居民医保和新农合财政补助标准，深入开展支付方式改革，全面推行大病保险。加强财政补助资金的绩效考核和监督管理，提高资金使用效益。

进一步加快基层人才队伍建设。放低招考门槛条件，简化招考程序，继续做好乡镇卫生院和村卫生室人员招录工作，确保基层医疗卫生机构健康发展。加大对在岗人员培训力度，提高基层医疗卫生机构在岗医务人员服务能力。探索开展全科医生特岗制度。

进一步提升基层服务能力。加快完善健康服务联合体，调动县级医院参与、支持基层卫生服务工作积极性。拓展乡镇卫生院基本医疗服务功能，深入开展乡镇卫生院特色科室建设，提高乡镇卫生院基本医疗服务能力。不断提高康复联合病房内涵质量和服务能力，在全市形成分级诊疗、基层首诊就医新格局，大力推进医疗健康服务业发展，在基层医疗卫生机构全面设立老年护理和康复病床，满足群众多层次健康服务需求。深化“中医药进社区、进农村、进家庭、治未病”工作。推动疾控、医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的疾病综合防控模式实施。

进一步加强考核监管。加强基本药物配供监管，巩固基本药物制度。创新基层医疗卫生机构绩效考核制度，落实好基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金、奖励基金政策，提高基层医疗卫生机构人员待遇水平。全面推行有效工时制内部绩效考核办法，建立科学合理的内部绩效考核制度。

进一步推进信息化建设。加强基层卫生、医疗服务、公共卫生及卫生管理等应用系统的资源整合和协同运用。充分利用远程诊疗等信息化手段，促进优质医疗纵向流动，扩大优质医疗资源辐射面。发挥区域卫生信息平台大数据在卫生决策与管理、健康服务中的应用，提高智慧健康服务水平。