股前外侧皮瓣的临床研究

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0058－02

【摘要】目的：股前外侧皮瓣修复手足外伤及大面积皮肤缺损的临床体会。方法：从2007年11月～2010年11月运用游离移植股前外侧皮瓣修复胫骨开放性骨折并皮肤缺损4例，手背皮肤缺损2例，足部软组织缺损3例，前臂软组织缺损、肌腱外露1例，胫前软组织缺损合并慢性骨髓炎1 例，带血管蒂逆行切取修复远端合并膝关节皮肤缺损1例。结果：所有病例均无血管危象发生，皮瓣完全成活，随访均获满意功能及外形，除外有1例手背皮瓣存活后较为臃肿，二期修复整形后满意。结论：股前外侧皮瓣可切取面积大，血管蒂粗大并且较长，可切取长度为8~12cm，血管外径平均为2.1mm（1.1~2.8mm），变异度小，解剖恒定，为肌间隙血管蒂，不损伤主要血管，部位隐蔽，带有感觉皮神经，是修复多处软组织缺损、再造整形的理想皮瓣。外侧皮瓣多以旋股外侧动脉降支为蒂，顺行逆行均可切取，选用优势皮支，可提高皮瓣存活率。嘉兴市第二医院骨科郑松

【关键词】股前外侧皮瓣；软组织缺损；游离移植

1 临床资料

本组患者12例，男性11例，女性1例；年龄16～56岁，平均42岁；机器损伤7例，车祸伤2例，皮肤感染并缺损3例。其中胫前足踝部软组织缺损4例，小腿远端软组织缺损合并慢性骨髓炎2 例，手背、掌部的软组织缺损4例，前臂软组织缺损1例，远端、膝部软组织缺损1例。缺损面积为8cm×9cm～24cm×12cm不等。其中有4例合并骨外露，5例合并肌腱外露,骨外露合并肌腱外露3例，手术切取皮瓣面积：最小10cm×13cm，最大25cm×15cm。

2 手术方法

2.1 受区准备：①术前准备：感染创面加强换药，每次均清除坏死组织，分泌物细菌培养，选用有效抗生素，待分泌物减少，新鲜肉芽生成，再行手术；②术中处理：术区需清洁彻底，术前用消毒皂及生理盐水反复刷洗干净，手足部需洗必泰溶液泡洗15分钟，创面彻底清创，严密止血，尽可能保护健康组织， 游离出血管和皮神经备用。

2.2 供区准备：保持清洁，检查是否有受过外伤，并进行局部按摩，用多普勒血流探测仪听诊，了解皮支穿出点的位置，准确的定位并标记。

2.3 皮瓣设计：①顺行游离皮瓣：患者仰卧位，在髂前上棘外缘设A点，髌骨外上缘设B点，两点间作一连线（髂髌线），该连线中点为C点，以C点未圆心、3cm半径画圆，第1肌皮动脉浅出皮肤点的位置多数位于此圆内，外下象限居多。腹股沟韧带中点为E点，CE连线相当于旋股外动脉降支的体表投影。设计皮瓣时C点落于皮瓣的上1/3部中央附近，再以AB连线为轴线根据缺损部位的形状和面积，标出皮瓣边界。一般用用消毒纱布测量所修复缺损的面积，设计皮瓣大小，所切取的皮瓣边缘需比创面增宽1cm左右。如切取皮瓣较大，在AB连线上用多普勒血流探测仪听诊分别标出第2、第3等肌皮动脉浅出皮肤点的位置。②逆行岛状皮瓣：膝上外侧动脉于股骨外侧髁上方2.5~3.0mm处起于动脉外侧壁，起始处外径为1.8~2.2mm，经股骨外侧肌间隔行至膝关节前面，沿途分出肌支至股外侧肌和股二头肌，并有关节支至膝关节外上方，血管外径为0.8~1.5mm，旋股外侧动脉降支与膝上外侧动脉关节支或肌支都存在丰富的吻合。吻合部位多在髌骨上方约2.5cm处、AB连线外侧1.5cm附近，吻合处外径在0.6~1.5mm左右。利用这些吻合，可作为皮瓣旋转点，用AB线为轴线，设计皮瓣，切断皮瓣近端旋股外侧动脉降支，即可构成逆行皮瓣。

2.4 手术步骤［3］：①按皮瓣标记线逆行法切取皮瓣。沿皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将上诉软组织临时固定。②在阔筋膜和肌膜间作钝性分离，找到股外侧肌和股直肌肌间隙，钝性分开后即可见到旋股外侧动脉降支，继续向内上分离至起始部。③沿降支向下解剖分离，向内侧牵开股直肌，寻找降支向外所发出的分支，可为肌间隙皮支或为肌皮穿支。尽可能的解剖显露取该分支。④将皮瓣的上侧切开，如需要吻合神经，需小心解剖切断股外侧皮神经，再将皮瓣下端切开，临时固定皮肤及深筋膜，在阔筋膜深面向外掀起皮瓣，在股外侧肌与阔筋膜之间仔细寻找进入筋膜的穿支血管，可根据术前多普勒血流探测仪所标记的指引寻找。⑤沿找到的穿支逆行追踪，切断其穿行的股外侧肌，完全暴露至与降支的连接处。⑥随将皮瓣外缘切开，完全游离皮瓣，并观察切取皮瓣的血运，盐水纱布包裹保护好。

2.5 血管吻合注意事项［4］：①为保证供血及回流，吻合的血管需1动2静。②血管要完全显露清楚，吻合时需由助手持10~20ml注射器盛肝素盐水经常滴注冲洗，确保血管湿润清洁。③吻合的血管应设计在自然走形部位，切不可迂回，强行牵拉成角，否则易形成血栓。④血管管径要相当，悬殊不能过大，易于吻合，否则血流通过时会形成湍流，易形成血栓。⑤血管张力适当，一般动脉张力较静脉张力高。

3 治疗结果

术后随访3～18个月,平均11.5月， 12例皮瓣全部存活，术后均无血管危象发生，10例恢复保护性感觉，另2例可能与观察时间较短有关。皮瓣质地柔软，厚度适中，有弹性，有排汗功能，6例手足部位皮瓣术后外观臃肿，二期整形后效果满意。供区疤痕较小，植皮存活，下肢行走功能无影响。

4 讨论

4.1 股前外侧皮瓣的优缺点: 1983年徐达传［1］等首先提出股前外侧皮瓣,罗力生于1984年首先报道临床应用修复组织缺损并获得成功。该皮瓣的优点是切取面积大、血管蒂较长、血管口径粗、不损伤主要血管、可携带股前外侧皮神经、可携带肌肉组织、可游离可逆转。血管蒂长有利于设计优良环境的吻合口；皮瓣携带的股前外侧皮神经与受区神经吻合，可重建感觉；皮瓣可携带股外侧肌、阔筋膜张肌等，形成复合组织瓣，可填充较深的大量组织缺损，丰富的血运对于预防感染和骨髓炎，可取到很好的疗效。皮瓣的缺点包括：仍存在解剖变异，即皮瓣区血供可能不是由主要血管即旋股外侧动脉降支主干末端或降支发出，而是发自旋股外侧动脉横支或降支内侧支,。皮瓣的另一缺点是较臃肿，对于手部、足创面的修复影响美观及部分功能。

4.2 适应症与禁忌症:适应症 各种原因所致皮肤缺损者：①大面积皮肤组织缺损。②要求有感觉的部位组织的缺损。③组织器官再造。④感染性皮肤组织缺损。⑤深层组织缺损和洞穿性缺损。

禁忌症：①伴有全身性疾病、不能耐受手术者。②手术局部有明显感染灶,术前未处理干净，术后可能感染者。③供区有外伤或手术史者。

参考文献

［1］ 徐传达,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧部皮瓣的解剖学.临床应用解剖学杂志,1984,2(3):158～163.

［2］ 罗力生,高建华,徐传达,等.股外侧皮瓣其游离移植的应用.第一军医大学学报,1984,4(4):1～3.

［3］ 侯春林,顾玉东,等.皮瓣外科学.上海科学技术出版社,2006年9月第一版.

［4］ 范启申,王成琪,等.现代骨科显微手术学,人民军医出版社.1995年5月第一版

作者单位：553500 贵州省盘县人民医院