肝癌的发病因素、诊断及鉴别诊断

发病因素

肝细胞高度增生：乙型肝炎、丙型肝炎修复过程中出现肝细胞高度增生，可能是肝癌发病的原因之一。增埴细胞核抗原(pcNA)是细胞增殖周期中S期的标志物，BRUNT 、SWANSON用免疫组化染色方法检查肝活检标志CERBB-2,发现发展成肝癌患者强阳性使PCNA数量明显增加，提示高度肝细胞增生是肝硬化者发展成肝癌的危险因素。

免疫缺陷:免疫缺陷分先天性与获得性两种。先天性免疫缺陷肝癌发病年龄小,一般不超过30岁,如肝母细胞癌等。获得性免疫缺陷发生肿瘤的年龄不定。

肝炎病毒:肝炎病毒是肝癌发病因素，已被人们公认。美国国立卫生所(NIC)对原发性肝癌(HCC)病人的临床表现与丙型肝炎病毒(HCV)、乙型肝炎病毒(HBV)情况进行分析,发现HCC病人不但与肝炎病毒有关；同时发现HBV有关的HCC相对年轻，并不一定有肝硬化,而与HCV有关的HCC相对年长,常有肝硬化。有人报道肝炎病毒不具有癌基因,但它可以通过刺激肝细胞增埴及感染过程使肝细胞变异，这一过程还需要其他因素的作用，这是漫长而复杂的过程，所以慢性肝炎肝硬化病人仅有8.0%左右发展成肝细胞癌。Patt报道，不能切除的晚期肝癌，有HBV和HCV存在者，化疗效果明显低于不存在者，化疗耐受性降低，这一发现不但说明肝炎病毒与HCC有密切关系，而且对治疗和预后有一定意义。

遗传因素:有人对850例肝癌的病因作了统计学处理,发现有家族史者占40%,有家族肿瘤史者近90%为肝癌家族史,有肝癌家族史的HCC患者近90%合并HBV感染。说明HBV感染和家族遗传因素都与发生肝癌有密切关系。同样条件下，有人患癌症，其他人不患癌症，说明存在着致癌敏感性的个体差异，这只能从遗传基因方面来解释。

霉菌感染:黄曲霉毒素是肝癌的致病因素。高黄曲霉素污染区,如广西扶绥和江西启东也是肝细胞癌高发区。检查发现约有一半肝细胞癌病人的P53基因,在密码子249处,G突变为T,提示这种突变是被污染食物中的黄曲霉素引起的，专家们一致认为黄曲霉素在肝细胞癌的发生中扮演重要角色。目前实验室中也确证，用黄曲霉素能诱发动物生长肝癌。

亚硝铵盐:亚硝铵能作用于肝炎病毒，使肝细胞变异和增殖。有人发现肝炎病毒并不具有癌基因，但是可以通过其他因素的作用使肝细胞变异和增殖，亚硝酸胺盐就是其中因素之一。

水污染:HBV和HCV不管因何原因污染了饮水源，污染近海贝类、鱼类，人类生食用后便感染肝炎病毒，所以我国沿海地带是肝癌高发区。慢性肝炎肝硬化与肝癌有因果关系,流行性乙型肝炎多与水污染有关。所以水污染是不可忽视的肝癌发病因素。

发病机理

肝细胞癌的发生具有多基因参与、多步骤和多阶段演进发展的特点。目前最受瞩目的肿瘤抑制基因是P53,编码产物是一种393氨基酸的白P53，具有抑细胞恶性变的特性。有许多研究表明黄曲霉素和HBV-DNA具有导致P53抑癌基因突变的协同作用,引起肝细胞增殖,变异分裂导致肝癌。人体或动物细胞中已经发现100多种癌基因和10多种抑癌基因。

肝癌的诊断

根据是否有慢性乙、丙肝炎病史,进食或接触黄曲霉素病史,长期酗酒史,肝癌家族史。肝癌常伴有乏力、纳差、肝区不适、低热、消瘦、体重下降等。注意影像学检查的动态情况，因为肝血管瘤、钙化灶、硬化结节影像学检查在发生肝癌前后不会有显著差异。

阳性体征:肝癌患者有一部分发生在肝硬化基础上,可能会出现巩膜黄染,肝掌、蜘蛛痣，中晚期患者出现肿大淋巴结,肝脏肋下和剑突下可扪及肿大肝脏,部分患者移动性浊音阳性,双下肢轻度水肿,而良性病变患者都缺乏以上体征。

影像学检查:超声和CT是诊断肝癌的重要手段,尤其是增强CT和B超,增强的原理是形成较强对比。部分患者难以确诊,可以通过追踪,对比前后大小,信号强弱等进一步确诊。

肝组织病理活检:超声或CT引导下的肝穿刺和小块活组织检查,是明确肝癌诊断的金指标。

肝癌的鉴别诊断

肝硬化结节:最易被误诊为肝癌。肝实质出现的大量增生结节,与早期肝癌在影像学上较难区分；同时两者都可伴有甲胎蛋白的升高。从组织学看，肝硬化结节分为一般增生、不典型增生和未分化结节。仅仅只有未分化结节是病理意义上的癌前病变，未分化结节发展到肝癌需要数月到数年不等。还可以定期随访2～3个月影像学和生化指标是否有异常改变。

肝血管瘤:与肝癌都是占位病变,但一般血管瘤生长缓慢，既往没有慢性肝病史，也没有乏力、纳差、腹胀等表现，影像学追踪观察肝血管瘤不会有明显变化。

不均匀脂肪肝:脂肪肝大多在超声下显示前强后衰的亮肝现象,但部分在肝实质内呈现不均质堆积,CT值较低,有时难与肝癌区别。但不会有肝癌患者的全身表现,同时不伴有AFP、GGT增高等。

肉芽肿:有些女患者因服避孕药或被寄生虫感染,或免疫功能紊乱等,肝脏出现一个孤立光滑完整的结节,最好是在超声或CT引导下进行组织学检查以明确诊断。

肝脓肿:超声显示为低回声,需要结合血常规、AFP、肝功等指标综合判断。

钙化灶:既往机体感染结核、寄生虫、特异性微生物,患者痊愈后在肝脏形成钙化灶,影像学显示强回声光点,而一部分肝癌患者影像学也显示强回声,因此应详细询问病史,CT增强有一定帮助，必要时做组织学活检。

药物性肝损伤:部分患者可出现肝脏团块状的不均匀回声,同时伴有肝功各生化酶的升高和AFP显著上升,有些影像学难以鉴别。

参考文献

1 Brunt EM,Swanson PE, ImmunoreactivityforcerB-2oncopeptidein benign and M align ant diseases of the liver Am J Clin Pathol,1992,97(Suppll):S53

2 Poynard T,et al.Independent Risk factors for HepatocellularCarcinoma in Frech Drinkers.Hepatology,1991,13:896