右腋下小切口行室间隔缺损修补手术围手术期的护理

室间隔缺损是先天性心脏病的常见类型之一，在小儿各类先天性心血管畸形的发病率中占第一位[1]。传统手术采用前胸正中切口修补术，我院2009年以来，采用右腋下小切口行室间隔缺损修补手术，具有美观、创伤小、出血少、恢复快、并发症少的特点[2]。现将其围手术期护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组室间隔缺损患者21例，其中男9例、女12例，年龄10月-10岁，平均年龄7.4岁。全组均治愈，术后随访3～15月，均恢复良好。

1.2 手术方法

本组均采用气管内插管静脉复合麻醉，浅低温体外循环下手术。患儿左侧卧位，右侧肩背部抬高，右臂上悬固定，取右腋中线自第3肋至第5肋间作直切口，长约4～5cm，于第4或第3肋间进胸，显露右侧心包，切开心包，建立体外循环，转机完成心内畸形矫治，术毕关胸，直接缝合伤口，经右第7肋间置胸腔闭式引流管一根，手术完毕。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1术前健康教育：保持病室内空气流通，卧床休息，防止剧烈运动，预防感冒，合理饮食，适当增加营养，保证充足的睡眠。指导患者呼吸功能训练，包括有效咳嗽、腹式深呼吸、咳痰练习、憋气、吹气球等。

2.1.2心理护理：与患儿建立良好的护患关系，消除患儿的陌生感及恐惧感。住院患儿常有恐惧不安、反抗心理、任性心理等心理反应，护士可在患儿入院后多亲近和接触他们，态度要和蔼、亲切，在治疗过程中动作要轻柔，尽量消除不良心理的影响[3]。充分与家属沟通，使其了解手术方式，可能的并发症以及患儿的现状，说明该手术的优点，以取得患儿及家属的积极配合，并协助安抚患儿。

2.1.3术前准备：常规做心肺功能、肝肾功能、血常规、X片、大小便常规检查。对有肺动脉高压患者给予间断吸氧，以提高血氧饱和度，降低肺动脉阻力，提高肺对缺氧的耐受力。有呼吸道感染者，术前使用抗生素尽量控制感染。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道管理：患儿回到监护病房后，与麻醉医师共同检查气管导管的位置是否正确，双肺呼吸音是否清晰，记录气管导管的外露长度，约束带固定四肢，防止因躁动使气管导管脱出。保持呼吸道通畅，定时气道湿化，保证氧气供应。循环功能稳定后，常规2～3小时吸痰1次。若病人分泌物多，可根据需要缩短吸痰时间。当患儿麻醉清醒自主呼吸恢复，生命体征平稳，予逐渐撤离呼吸机，在血气满意的情况下，拔除气管插管改鼻导管湿化吸氧，流量2-3L/min，抬高床头30℃，每日予超声雾化两次，病情允许时每4小时行有效的胸部体疗并变换，以利于痰液的排出。针对较大患儿鼓励咳嗽、排痰，对于不会咳嗽的婴幼儿，采取定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰，吸痰时鼻导管只下到鼻咽部，起到刺激咳嗽的作用[4]。鼓励病人早期床上活动，防止呼吸道并发症。

2.2.2 循环系统的监测：持续心电监护，密切观察患儿心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压及体温的变化。及时应用正性肌力药物及血管活性药物，维持血压稳定，纠正低心排，所有药物均用微量泵输入，血管活性药物单独使用静脉通道，严防外渗。根据血压、中心静脉压及尿量及时调整输液速度和输液量，必要时使用利尿剂，保证患儿尿量在1ml/kg.h以上。

2.2.3 心包纵膈引流管的护理：保持心包纵膈引流管通畅，妥善固定，防扭曲、打折、受压，密切观察引流液颜色、性状及引流量，每10～15分钟挤捏一次，防止血块阻塞管道。若引流量大于2ml/kg.h，颜色突然改变等应及时通知医生并作相应处理。根据引流量的情况于术后24-48h拔除心包纵膈引流管。

2.2.4 基础护理：保持皮肤及口腔清洁，每日皮肤擦洗2次，口腔护理2次，病情许可时协助床上刷牙，每2小时协助翻身1次，皮肤受压部位予以按摩

2.2.5 液体的管理：手术当天的液体量按211公式计算，即每公斤体重每小时2毫升静脉输入，要严格计算每小时液体的入量，每小时的尿量，每小时的引流量。脱机后的患儿可以进食，每天的入量按311或411的公式计算，即第三天每公斤体重3毫升的入量，第四天每公斤每小时4毫升的入量。定时进行电解质和血气分析的监测。

2.3 出院指导

一般术后7～14天出院，指导患儿1月后来院复查B超、胸片，并与出院时对比，了解恢复情况。逐步增加活动量，避免剧烈运动，学龄患儿3个月后可以上学。加强营养，给予高蛋白、高热量、丰富的维生素饮食，预防感冒。对于心功能差者，出院需遵医嘱继续服用强心、利尿药物。

3 讨论

应用经右腋下行室间隔缺损修补手术，手术创伤小，术后痛苦减轻，减少了咳嗽排痰及翻身时的痛苦，有利于做好基础护理及术后早期活动。术中出血少，身体恢复快，对美观影响小，患儿及家属对于此种手术方法心理上容易接受，有助于心理护理。但护理过程中仍需要密切监护，细心观察，精心护理，才能保证患儿尽快康复，减少并发症，保证治疗取得良好效果。

参考文献：

[1] 胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1441.

[2] 刘迎龙，张宏家，孙寒松，等.右胸外侧小切口小儿先天性心脏病畸形矫治术793例体会[J].中国循环杂志，2000.15（4）：201.

[3] 张凤云.住院患儿的心理反应及护理对策[J].实用护理杂志，2006，9（8）：470 .

[4] 郭加强，吴清玉.心胸外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：104.