胸腔开放引流并逆行冲洗治疗食管癌术后胸内吻合口漏

【摘要】 目的 探讨胸腔开放引流并逆行胸腔冲洗方法在食管癌切除术后胸内吻合口漏中的临床应用价值。方法 对10例食管癌切除术后胸内吻合口漏在传统的保守治疗方法上加行胸腔开放引流并逆行胸腔冲洗方法治疗。结果 10例胸内吻合口漏患者中，除1例胸胃残端漏患者死于右下肢深静脉血栓并呼吸循环衰竭，其余9例患者全部治愈出院，治愈率达90%；平均带胸管时间26 d。结论 胸腔开放引流并逆行胸腔冲洗治疗食管癌术后胸内吻合口漏操作简单，创伤小，是行之有效的方法。

【关键词】食管癌术后；吻合口漏； 胸腔开放引流；逆行胸腔冲洗

Application of pleural open drainage and retrograde pleural lavage in treating leakage of thoracic esophageal anastomosis

HU Hong-jun，ZHANG Li-guo，LU Jiang,et al.Second Division chest tumor of Xinxiang central hospital，Henan 453000，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of the pleural cavity open drainage and retrograde pleural lavage in leakage of thoracic esophageal astomosis.Methods 10 cases of anastomosis leakage after esophageaoctomy were reated with pleural cavity open drainage and retrograde pleural lavage.Results 9 of 10 patients were cured，with acure rate of 90%and the average reserving pleural cavity drainage pipe time of 26 days.One patient died of right deep vein thrombosis and respiratory failure.Conclusion Pleural cavity open drainage and retrograde pleural lavage in treating leakage of thoracic esophageal anastomosisis a reliable way with effect，simple procedure and less complication.

【Key words】Esophageal carcinoma;AnastomoticLeakage; Pleural cavity open drainage; Retrograde pleural lavage

胸内吻合口漏是食管癌手术后最严重的并发症，病死率较高。国内最新的文献报道发生率为1．8%~5．2%[1]，死亡率0．9%~44．9%，国外的发生率3．4%~20%之间[2]，死亡率1．1%~3．8%[3]。近年来我们在传统的“三管一禁”基础上采用胸腔开放引流并逆行胸腔冲洗治疗食管癌切除术后胸内吻合口漏[4]，收到较好的疗效，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组选用河南省新乡市中心医院2005年1月至2008年1月食管癌术后胸内吻合口瘘患者10例，男8例，女2例；年龄35~75岁，平均65岁。经左侧剖胸主动脉弓下食管胃吻合4例，主动脉弓上食管胃吻合4例，胸顶部食管胃吻合1例，采用颈胸腹三切口行食管癌切除术1例；其中用一次性吻合器吻合者2例，胸胃残端瘘者2例。术后病理均为鳞状细胞癌。首诊首治5例，放疗后复发3例，术前化疗1例，术前行放疗+化疗者1例。合并高血压5例，糖尿病2例，行冠状动脉搭桥手术者1例。10例患者中不含漏口较小无症状包裹者。

1．2 临床表现及实验室检查 主要临床症状为发热、突发胸痛、胸闷、心悸和气短等。主要体征为体温升高、脉速、心率快、患侧肺部叩浊、呼吸音低、可闻及干湿性音等。本组X线检查发现胸腔积液9例，B超发现胸腔积液1例；全部患者白细胞升高；胸腔穿刺均为阳性，可见脓性混浊液体，进食后发生漏者可见食物碎屑并可有臭味。确诊可行食管泛影钠造影，早期吻合口漏口服美蓝可见胸腔闭式引流管有蓝色液体流出。确诊时间为4~7 d 3例，7~14 d 5例，14 d以后2例。

1．3 治疗方法 均行保守治疗，确认后即给予下列治疗：①禁饮食；②低位胸腔闭式引流，已经拔除者重新放置；③经鼻胃持续减压； ④十二指肠营养管鼻饲，无十二指肠营养管者在介入治疗下重新防置营养管；⑤应用广谱敏感抗生素、调节水电解质及酸碱平衡、静脉营养等；同时，每天用甲硝唑液体洗胃；⑥行胸腔闭式引流术后7~10 d，患者病情稳定，胸腔引流管通畅，无发热、胸痛等不适，胸透或B超检查示：肺复张良好，未见明显积液，即可将胸管在距皮肤3~5 cm处剪断，并在管周皮肤上固定一次性粪袋进行引流，同时每天经胸腔引流管放入细吸痰管并用生理盐水、甲硝唑液、稀双氧水或稀碘伏液500~1000 ml反复冲洗胸腔2~3次；⑦待胸腔内感染控制，胸管引流液呈浆液性且量

1．4 结果 10例患者中，除1例胸胃残端漏患者治疗中出现右下肢深静脉血栓并呼吸循环衰竭而死亡，其余9例患者全部治愈出院，治愈率达90%。通常在改行胸腔开放引流及逆行胸腔冲洗后7~21 d瘘口愈合拔除胸管，平均带管时间26 d。

2 讨论

胸内吻合口漏是食管癌手术后最严重的并发症，发生率高，病死率也较其他胃肠道吻合口漏高，为围手术期死亡的主要原因。其发生与吻合口局部的血供、张力、手术技巧及全身状况等有关。减低吻合口漏的发生主要在于提高手术技巧和围手术期的综合治疗。胸内吻合口漏症状明显，只要提高警惕，是可以早发现早诊断的。

胸内吻合口漏的损伤机制主要有：①胃液的消化作用导致吻合口周围及胸膜腔内炎性反应；②口腔厌氧菌可进入纵隔而引起严重的感染；③胸内负压可促成广泛的胸膜腔内污染；④吻合口漏发生以后长期经口肠内营养的丧失，胃肠道功能废用，加之感染等导致机体的消耗，机体抵抗力的下降，可出现应激性溃疡、肠道菌群移位等肠源性疾病。

胸内吻合口漏治疗重点是切实有效地控制消化液从吻合口流出或减少流出液对周围组织的刺激，从而阻断因其流出所导致的一系列并发症。目前仍以引流脓液、合理应用抗生素及肠内外营养的保守治疗为首选方法[5]。经典的措施主要有禁饮食，放置胃肠减压管、十二指肠营养管及胸腔低位引流管，即“三管一禁”。但对已经流出的或在放置胃肠减压管后仍有少量消化液溢出所致的损伤作用的治疗则不够主动。

笔者在“三管一禁”的基础上将胸管改用胸腔开放引流并逆行胸腔冲洗，是考虑：①胸内吻合口漏后7~10 d胸内已形成严重粘连，纵隔固定在此期改行胸腔开放引流不会造成气胸肺萎陷或纵隔扑动，影响患者的呼吸循环功能；②改行开放引流后由于引流管变短更利于引流；③改用开放引流后由于去除胸瓶更利于患者下床活动，能够更好的促进患侧肺复张；④在行胸腔闭式引流时由于胸管内水柱负压吸引作用，使胃内容物外溢较多不利于吻合口的愈合；然而在改行开放引流后，由于胃腔内行持续胃肠减压呼吸作用，使得胃腔内压力低于外界压力，从而使胃内容物外溢减少，有利于吻合口的愈合；笔者在实践中也发现改行开放引流后，胸管引流量较前下降一半以上；⑤每天用500~1000 ml左右的生理盐水、敏感抗生素液体或消毒液反复行胸腔内逆行灌注冲洗，这样可以有效减轻自漏口流出的消化液对周围组织的刺激，并能有效的控制局部感染促进瘘口愈合。

笔者采用胸腔开放引流并逆行胸腔冲洗方法治疗的10例患者中，治愈9例，治愈率为90%，较以往的“三管一禁”有明显提高；并且能够明显缩短患者的住院时间；同时该方法取材方便，操作简单，创伤小，疗效可靠，值得在临床工作中应用推广。

参考文献

［1］ 邵令方,王其彰.新编食管外科学.河北科学技术出版社,2002：669-670.

［2］ Adegboye VO,Brimmo A,Adebo OA.Trashiatal esophagecomy in children with corrosive esophageal stricture.Afr J Med Med Sci，2000，29(3-4):223.

［3］ Kolh P，Honore P，Degauque C，et al.Early stage results after oesophageal resection for m alignancy-colon interposition vs.gastric pull-up.Eur J Cardio-thothorac Surge,2000,18(3):293.

［4］ 王瑞,王增林,陈宇,等.治疗食管胃吻合口瘘时的逆行胸胃减压术.中华胸心血管外科杂志,1997,13:142.

［5］ Urschel JD.Esophagogastrostomy anastomotic leaks Complicating esophagectomy:Review.Am J Surg,1995,169(6):634-640.