TA眼内注射的并存症

曲安奈德（Triamcinolone acetonide TA）作为一种长效皮质类固醇激素已在眼科得到广泛应用，给药方式主要包括结膜下注射、Tenon,s囊下注射和球后注射，但由于治疗部位的有效浓度低、治疗效果不明显使这些给药方式受到一定的限制。近两年来，玻璃体腔注射曲安奈德（Intravitreal Tri-amcinolone acetonide IVTA）由于局部药物浓度高已得到推广。玻璃体腔注射曲安奈德主要用于治疗各种内眼性、新生血管性、增殖性或水肿性疾病，诸如弥漫性糖尿病黄斑水肿，视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿，增殖性糖尿病视网膜病变，增殖性玻璃体视网膜病变，年龄相关性黄斑变性所致视网膜下新生血管，慢性早期结核性低眼压，，慢性葡萄膜炎和白内障术后持续性黄斑囊样水肿[1]。曲安奈德确切的治疗机制虽尚不清楚，但是有几个假说，例如降低局部炎症介质，使钙通道上调，降低血管内皮生长因子的浓度，改善血——网膜屏障的功能[2]。目前国内外已在广泛应用玻璃体腔注射曲安奈德，临床效果也很明显，但与此相关的并发症也有报道。玻璃体腔注射曲安奈德的并发症主要分为两类：手术相关性并发症和激素相关性并发症[3]。

一、手术相关性并发症

手术相关性并发症是与手术环境或手术操作本身相关的，主要有眼内炎，裂孔源性视网膜脱离，玻璃体出血等。

1.眼内炎：鉴于目前报道玻璃体腔注射曲安奈德导致的眼内炎主要包括两种类型：非感染性眼内炎（或称假性前房积脓）和感染性眼内炎。非感染性眼内炎多为玻璃体腔中的曲安奈德结晶弥散到前房沉积于下方或悬浮于房水中以及眼球对曲安奈德赋形剂中的某些物质的急性无菌性炎症反应造成的[4]。非感染性内炎主要表现为前房下方的白色沉积物，没有疼痛、视力下降、眼睑水肿或结膜充血的表现。房水或玻璃体微生物培养是阴性的，白色沉积物分析为曲安奈德结晶。关于玻璃体腔注射曲安奈德后非感染性眼内炎的发生率各家报道不一。Nelson等[5]观察440例患者玻璃体腔注射曲安奈德后有7例（1.6%）发生了非感染性眼内炎，Jonas等[1]报道454例患者有1例（0.2%）发生了非感染性眼内炎，Sutter和Gillies[6]则报道发生率为0.6%,Roth等[7]则为6.7%。非感染性眼内炎无需治疗密切观察即可，多在1-2 周内自行缓解。感染性眼内炎是玻璃体微生物培养证实的内眼炎症，包括虹膜炎、玻璃体炎、前房积脓、疼痛、视力下降、结膜充血等临床表现。Nelson等[5]在416眼的440次注射中有2例患者发生了微生物培养证实的眼内炎，Moshfeghi等[2]玻璃体腔注射曲安奈德后的6 周随访期间眼内炎的发生率为0.87%。玻璃体腔注射曲安奈德后的眼内炎发生率比玻璃体腔注射更昔鸟苷治疗巨细胞病毒性视网膜炎的眼内炎发生率（0.29%）[8]高,可能与曲安奈德本身就有免疫抑制作用以及玻璃体腔注射曲安奈德所治疗患者中糖尿病患者比例高易感染有关[2]。另外滤过泡，外眼炎症（睑缘炎）的存在也增加了眼内炎发生的危险性。感染性眼内炎的预后是很差的。足量强效抗生素玻璃体腔注射和及时行玻璃体切割术是改善预后的有效方法。

2.裂孔源性视网膜脱离：Jonas等设想裂孔源性视网膜脱离理论上是存在的，因为玻璃体腔注射曲安奈德有时会有玻璃体反流到注射部位的结膜下或者因为玻璃体内的曲安奈德结晶会改变玻璃体结构，但是Jonas等[9]报道348眼在随访的6.9个月期间无一例发生裂孔源性视网膜脱离。迄今为止尚未见到有关玻璃体腔注射曲安奈德导致视网膜脱离的报道。

二、激素相关性并发症

激素相关性并发症是由激素物质本身或激素治疗作用以外的副作用所引起的。激素相关性并发症主要包括眼内压升高、白内障形成或进展加速以及视网膜毒性等。

1.眼内压升高：玻璃体腔注射曲安奈德后眼压升高的发生率将近50%[10]。按发生的时间分为早期快速眼压升高和继发性慢性开角型青光眼。早期快速眼压升高多发生于玻璃体腔注射曲安奈德后1周之内，多数是由于曲安奈德药物本身进入前房沉积于小梁网机械性阻塞房水外流造成的。Singh等[11]在临床治疗中观察到3例患者术后1周内眼压均上升到50mmHg（最大药物控制），房角镜检查显示下方小梁网上有白色物质沉积。3 例患者均行Ahmed 引流阀植入术，术后眼压控制满意。激素继发性慢性开角型青光眼是玻璃体腔注射曲安奈德后最常见的并发症，多发生于注射术后1～2月。Jonas等[10]报道玻璃体腔注射曲安奈德后眼压升高的发生率将近50%，而且把眼压升高与屈光不正、性别、治疗疾病种类、糖尿病、术前是慢性开角型青光眼患者等因素做相关性分析无统计学意义，但与年龄有相关性（p=0.013），年轻患者术后易引起眼压升高。第一次注射曲安奈德后没有发生眼压升高，在以后的重复注射中也未曾观察到有眼压升高的情况发生。眼压升高的患者在药物控制的情况下6个月内眼压可降至正常且没有视盘的形态改变，只有1%的患者需要接受手术治疗[12]。Jonas等[13]报道注射后8个月由于药物不可控制的眼压升高行小梁切除术，随访9.5个月在不用任何抗青光眼药物的情况下眼压控制在13～18mmHg，无并发症出现。Agrawal等[14]报道4mg/0.1ml曲安奈德玻璃体腔注射后4周内眼压上升到药物不可控制的程度，遂行玻璃体切割术清除玻璃体腔内的曲安奈德，眼压1周内随即降至正常。

2.白内障形成或进展加速：曲安奈德作为一种皮质类固醇激素具有致白内障的作用，又由于其在眼内的存留时间长，所以它的致白内障作用是显而易见的。Beer等[15]报道4mg曲安奈德玻璃体腔注射后约3～4月玻璃体中仍可检测到曲安奈德。Jonas等[16]报道20～25mg曲安奈德玻璃体腔注射治疗弥漫性黄斑水肿，其治疗作用可持续7～8个月。Jonas等[17]报道25mg曲安奈德玻璃体腔注射后1.5年房水中仍可检测到曲安奈德。所以Gillies等[3]报道33眼玻璃体腔注射曲安奈德在随访的24 月中有8 眼（24.2%）白内障进展加速2级或以上，56眼在随访的12月中有16眼（28.6%）接受白内障手术。Jonas等[18]玻璃体腔注射曲安奈德后平均10.5月行22眼白内障手术，1例（4.5%）术中因晶状体悬韧带溶解致玻璃体脱失，1 例因后发障行Nd：YAG 激光后囊切开术，没有人工晶状体明显移位、感染性眼内炎及术后眼压升高的情况发生，视力明显改进。玻璃体腔注射曲安奈德后白内障形成行白内障手术不会增加手术的并发症。

3.视网膜毒性：McCuen等[19]在兔眼实验证实曲安奈德对眼部组织尤其是视网膜没有毒性作用。Hida等[20]证实视网膜的毒性作用仅与激素的赋形剂有关。国内段雅剑等[21]报道随着玻璃体腔内药物剂量的增加，曲安奈德对视网膜功能及超微结构的影响逐渐显著。

4.其它：Gillies等[3]报道有1例患者在注射术后2月发生半侧静脉阻塞，有4眼术后6月发生前部缺血性视神经病变。

三、小结

目前对于玻璃体腔注射曲安奈德所引发的并发症尚无明确的定论，眼内炎和眼压升高可能导致视功能的永久丧失值得注意，尚需多中心、随机双盲、对照的临床试验来证实其安全性。因此，目前在应用玻璃体腔注射曲安奈德时还需谨慎，以免造成对患者无可挽回的后果。