头颅CTA在自发性蛛网膜下腔出血病因诊断中的价值

作者单位：213002 江苏省常州市武进人民医院

通讯作者：高永炳

【摘要】 目的 探讨CT血管造影（CTA）在自发性蛛网膜下腔出血（SAH）病因诊断中的应用价值。方法 对81例SAH的患者行头颅CTA检查，应用各种后处理技术显示颅内动脉，以明确病因。结果 本组81例SAH患者经CTA 检查发现动脉瘤62例，动静脉畸形（AVM）1例，阴性18例。结论 头颅CTA检查对SAH的患者，能够及时明确诊断，可作为SAH病因诊断的首选检查。

【关键词】 CT血管造影； 蛛网膜下腔出血； 颅内动脉瘤； 诊断

Evaluation of the cerebral CTA in diagnosing the cause of spontaneous subarachnoid hemorrhage GAO Yong-bing,GONG Bo.The Wujin People's Hospital of Changzhou,Changzhou 213002,China

【Abstract】 Objective To investigate the role of computerized tomography angiography （CTA） in diagnosing the causes of spontaneous subarachnoid hemorrhage（SAH）.Methods 81 patients with SAH were examined with CTA and 3D reconstruction of intracranial artery in etiological diagnosis.Results 62 cases with intracranial aneurysms, 1 cases with cerebra arteriovenous malformation （AVM）, 18 cases were normal.Conclusion The cerebral CTA has a higher accuracy in the etiological diagnosis of SAH, it can be a first diagnosis method of the causes of SAH.

【Key words】 CT angiography; Subarachnoid hemorrhage; Intracranial aneurysm; Diagnosis

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是指非外伤性颅内血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病，约占急性脑卒中的10 %，占出血性卒中的20%［1］，年发病率为2.0/10 万～22.5/10万［2］。尽早确诊并明确病因及病变位置，对患者治疗方案的选择具有重要指导意义。笔者收集81例SAH患者，行头颅CTA检查，应用多种后处理技术显示颅内血管，旨在探讨CTA在SAH病因诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2009年1月～2010年12月本院收治的自发性蛛网膜下腔出血患者81例，男33例，女48例，年龄28～86岁，平均59.7岁，以突发性剧烈头痛为首发症状78例，呕吐63 例，伴有一过性意识障碍37 例，持续昏迷23 例。全部患者均在急诊或外院行CT检查确诊为SAH，入院后48 h内行头颅CTA检查。

1.2 检查方法 采用SIMENS Somatom Sensation 64层螺旋CT机，行平扫及CTA检查。患者取仰卧位，固定头部，扫描范围从颈根部至颅顶，扫描参数：电压120 kV，mAs进行剂量跟踪，螺距0.9，重建层厚1 mm，重建间隔0.8 mm。增强采用对比剂（优维显370）80 ml，经肘静脉高压注射，注射速率4～5 ml/s，采用阈值自动触发扫描技术，根据颈总动脉对比剂浓度达到阈值120 Hu后触发扫描。扫描结束后将重建数据传输到工作站进行后处理，后处理技术包括多平面重建（MPR）、曲面图像重组（CPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现技术（VRT）。

2 结果

本组81例患者经头颅CTA检查发现动脉瘤62例，动静脉畸形（AVM）1例，阴性18例。62例患者共检出动脉瘤71枚，其中单发56例，双发4例，多发2例。分布：前交通动脉20枚，后交通动脉27枚，大脑前动脉3枚，大脑中动脉8枚，大脑后动脉3枚，颈内动脉7枚，基底动脉2枚，椎动脉1枚。动脉瘤最大为9 mm×12 mm，最小为1.8 mm×1.9 mm。经CTA 诊断为动脉瘤中28例行动脉瘤夹闭术，除1例并发大面积脑梗死死亡外，其余均好转出院；7例行介入治疗，预后良好；24例患者因病情危重及家庭方面原因行保守治疗，后因病情加重自动出院；3例转院治疗。1例AVM位于左顶叶，经内科保守治疗后好转出院。18例阴性患者经内科保守治疗痊愈。

3 讨论

3.1 CTA对颅内动脉瘤的诊断价值 SAH最常见的病因为颅内动脉瘤，约占70%［3］，甚至有学者报道高达85%，本组病例动脉瘤占76.5%，与报道相符。动脉瘤第一次破裂后即面临着再次出血的威胁，而再出血后的病死率高达80%［4］。再出血的高峰时间是出血后4～9 d，因而早期明确SAH病因并作针对性治疗可使相当多的SAH患者避免再出血，从而提高存活率。本组81例患者均在发病后48 h内进行了CTA检查，为动脉瘤患者赢得了手术时机。

CTA技术是经外周静脉高速注入碘对比剂如优维显、碘海醇等，在靶血管内对比剂充盈的高峰期，用螺旋CT进行快速扫描数据采集，获得多层面连续CT图像，扫描检查结束后，通过工作站对图像进行后处理，重建合成三维（3D）立体血管图像，可多角度观察脑血管和动脉瘤的形态结构。本院运用64层螺旋CT，通过域值自动触发扫描技术，准确抓取头颈动脉血管成像最佳时间，保证了动脉内对比剂有最高的浓度，因而成像质量极大提高。64层螺旋CT具有很高的时间分辨率和空间分辨率，可同时进行多层面的扫描，每次扫描的覆盖范围大，实现了真正的各向同性，重组图像平滑自然，可与直接扫描图像媲美。通过多种后处理成像技术（MPR、CPR、MIP、VRT）的综合应用，并结合原始轴位图像能提供准确的空间定位，从不同角度观察动脉瘤的形态、大小和载瘤动脉的关系，并可显示管腔自身的病变，如钙化、软硬斑块等，为临床医生确定治疗方案提供了重要信息。除颅内动脉系统的三维结构外，还可同时显示动脉瘤与颅底骨结构的关系，从而为手术入路提供参考。另外，CTA属于无创检查，易于操作，检查时间短，尤其适用于急诊检查。文献报道，CTA颅内动脉瘤诊断的敏感性为77%～98%，特异性87%～100%［5］。本组行手术及介入治疗的患者术中所见的动脉瘤部位、大小与CTA 结果基本一致，符合率为100%。

3.2 CTA对脑血管畸形的诊断价值 脑血管畸形是SAH的第二位的发病原因，而AVM是脑血管畸形中最常见的一种。CTA对AVM的诊断敏感性高，可清楚显示供血动脉、畸形血管团和引流静脉的三维关系及毗邻的颅骨结构，通过后处理工作站可对病灶进行任意角度旋转，从多角度对病灶进行全面观察，可以模拟不同手术入路，并观察血管结构，有助于判断AVM的各种成分，提高手术的安全性［6］。但CTA对纤细的血管显示不清，且无法反映AVM血流动力学的变化。

3.3 DSA及MRA检查的优缺点 DSA目前仍是诊断颅内血管病变的“金标准”，其图像清晰、真实，可动态观察血流变化，而且可直接行血管内治疗。但DSA是一种有创性检查，相对禁忌证较多、检查耗时长、费用偏高，而且不能充分展示颅内各血管的相对空间结构，在造影过程中就可能造成或加重脑血管痉挛，从而影响颅内动脉的显示。DSA使患者和医生受辐射量大，存在一定的风险和并发症，更多情况下是应用于临床上已确诊或高度怀疑为急性头部血管病变且危及生命时急诊介入诊断、治疗时使用，而不能作为头部血管病变常规筛查手段。

MRA为无创性检查，一般无需注射造影剂，亦不接受辐射，MRA脑血管成像的分辨力与准确度高，但MRA检查时间较长、要求患者绝对安静配合，否则图像模糊不清，检查时机器噪音大，可引起患者情绪紧张、忧郁恐惧、躁动不安而诱发动脉瘤破裂再出血等意外，故尤不适合危重急诊患者使用。且MRA对钙化不敏感，无法显示动脉瘤与相近颅骨的关系，诊断特异性与符合率低于CTA。

综上所述，头颅CTA对SAH的病因诊断具有准确性高、操作简单、快速、经济、安全、相对无创等优势，对临床选择治疗方案（手术或介入治疗）具有指导意义［7］。对不明原因的SAH患者，特别是烦躁不安或昏迷患者，应常规行该项检查，可替代DSA成为一种诊断SAH及其病因的首选检查方法。

参考文献

［1］ 王维治，罗祖明.神经病学.北京:人民卫生出版社，2004:1-5.

［2］ 俞志敏，王文敏.蛛网膜下腔出血的发病率、死亡率和因素.国外医学・脑血管疾病分册，2002,10（6）:435.

［3］ 杨树源，只达石.神经外科学.北京:人民卫生出版社，2008:1090.

［4］ Rosenorn J,Eskesen V,Schmidt K, et al.The misk of rebleeding from ruptured intracranial aneurysm.J Neursurg,1987,67:329-332.

［5］ 左长京，因建明，王培军，等. 螺旋CT血液铸型技术诊断动脉瘤的临床应用价值.中华放射学杂志，2002,36（8）:754-758.

［6］ 胡锦清，沈健康，凌华威，等. 三维CT血管造影在脑动静脉畸形诊治中的初步应用经验.中华神经外科杂志，2002,18（3）:150-152.

［7］ 宁殿秀，李智勇，苗延巍，等. MSCTA在脑血管性疾病诊断中的应用价值.医学影像学杂志，2004, 14 （4）: 269-271.

（收稿日期：2011-05-04）