单纯PLIF与PLIF联合PLF治疗腰椎退行性疾病的临床效果对比研究

[摘要] 目的 对比研究单纯后路椎体间融合术与后路椎体间融合联合后外侧融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效。 方法 选择我院2011年2月～2013年1月收治的腰椎退行性疾病患者100例，其中行单纯后路椎体间融合术47例患者，行后路椎体间融合联合后外侧融合术53例患者。回顾两组患者的病历资料，并比较两组术后的临床效果及影像学表现。并记录术中出血量、术后切口疼痛程度、术后48 h内引流量及并发症发生情况。 结果100例患者均获得随访。两组术中手术时间、出血量、并发症发生率、住院天数等进行比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3 d切口疼痛VAS评分、48 h内伤口引流量，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组腰椎前凸角、融合节段前凸角、临床疗效、融合率差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 联用或不联用PLF对椎弓根内固定下PLIF治疗腰椎退行性疾病的短期临床疗效、融合率无明显影响，且椎间融合联合后外侧融合增加住院时间。

[关键词] 腰椎退行性疾病；后路椎体间融合；脊柱融合术；后外侧植骨融合

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0028-03

腰椎是人体躯干活动的枢纽，腰腿痛是常见的骨外科疾病之一，腰椎退行性疾病是一种随着年龄的增长，腰椎自然老化、退化的生理病理过程[1]。腰椎退变达到一定程度就会引起一系列临床症状和疾病，严重的腰椎退行性病变可引起腰腿痛甚至神经损害[2]。随着时代的进步和人们生活方式的变化，腰椎退变性疾病的患病率正逐渐递增，已成为影响中老年人工作和生活的重要疾病之一。

在重建腰椎稳定性手术中，脊柱融合术自出现以来，一直具有重要地位。腰椎融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术，主要是通过腰椎前、后路手术在椎间、横突间或椎小关节处植骨等方法，使腰椎间关节发生骨性结合，维持腰椎稳定[3]。腰椎融合术式主要包括：后外侧植骨融合术（posterolateral lumbar fusion，PLF）、椎体间植骨融合术（前、后路）和后方植骨融合术[4]。后侧融合术是最早的腰椎融合技术，其融合部位为双侧椎板和关节突。PLF将后路内固定和植骨融合技术的联合应用，主要是将病变节段间横突和小关节去皮质处理后，在其间植入大量碎骨使上下节段融合。后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是切除椎间盘，置入植骨块或融合器于椎间隙中，并辅以后方钉棒内固定器械达到稳定脊柱及提高融合的术式[5]。本研究回顾性分析了笔者所在医院收治的腰椎退行性疾病患者110例的临床资料，对比分析单纯PLIF与PLIF联合PLF治疗腰椎退行性疾病的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年2月～2013年1月笔者所在医院收治的因腰腿痛住院治疗的腰椎退行性疾病患者100例，年龄24～76岁，男62例，女38例。纳入标准：腰腿痛伴或不伴有下肢麻木无力、肌力降低，影像学证实有腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出或伴腰椎不稳，经半年以上严格保守治疗无效者。

根据手术方法的不同分为两组，其中47例患者行单纯PLIF术，53例患者行PLIF联合PLF术。其中PLIF组，男25，女22例；年龄24～68岁，平均（54.2±12.8）岁；病程1.3～8年，平均（3.9±0.7）年；其中腰椎滑脱9例，腰椎管狭窄14例，腰椎间盘突出16例，退行性腰椎不稳8例。PLIF联合PLF组，男37例，女16例，年龄31～76岁，平均（55.9±13.7）岁；病程1.2～9年，平均（4.4±0.2）年；腰椎滑脱6例，腰椎管狭窄14例，腰椎间盘突出17例，退行性腰椎不稳7例，腰椎间盘突出伴腰椎管狭9例。两组患者的性别、年龄、病史、病情发展等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 材料与仪器

PLF术使用材料为自体减压骨。PLIF术所用椎体间融合器（Cage）为Ogival Interbody Cage-PEEK融合器（Stryker公司生产）

1.3 手术方法

1.3.1 PLIF组 PLIF融合采用自体减压骨打压椎间植骨，椎弓根螺钉固定。采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，以病变节段为中心，腰背部后正中切口暴露。剥离椎旁肌，在C臂机定位后，先将椎弓根螺钉打入病变节段上下椎体，然后凿除下关节突。经后路椎管将大小适宜的Cage置入椎间，通过Cage支撑和后方椎弓根螺钉及连接杆的锁定达到椎间融合，阻滞此节段运动。并适度加压椎间隙后固定椎弓根钉。要求Cage的后缘距椎体后缘3 mm以上，并检查硬脊膜及神经根情况。

1.3.2 PLIF联合PLF组 于PLIF手术后加用PLF术。PLIF手术同PLIF组，显露、椎弓根钉的植入与PLIF术相同。PLF术：将横突及关节突的外侧凿成鱼鳞状，用自体减压骨条嵌紧于横突基底部与上下位关节突之间的后外侧，将自体减压骨压碎填实其余空隙。

1.4 术后处理

两组患者均术后留置引流管48～72 h，拔除引流管后行腰椎正侧位X线片以此确定固定位置。术后第3～6天嘱患者进行四肢活动，卧床6～8周后佩戴腰围下床锻炼。应用激素及脱水药物3～5 d。术后对两组患者均进行24周随访。1.5 观察指标

两组患者均定期行X线检查，必要时行CT检查，术前、术后1周、术后24周进行X线片检查，测量腰椎前凸角、融合节段前凸角，并评估两组患者骨植融合情况。对术前和术后12、24周随访结果进行评定，记录手术时间、术中出血量、住院天数、术后48 h内引流量、术后3 d切口疼痛程度及并发症情况。术后切口疼痛程度采用VAS评分。对两组ODI指数（Oswestry disability index）改善值进行评估。

1.6 评价标准

1.6.1 融合标准 采用美国食品药品管理局推荐的方法[6]。影像学评估与临床症状相结合，判为融合者必须在符合影像学标准的同时有临床症状的明显改善，否则不能判为融合。

1.6.2 ODI指数评分[7] 总分为45分，主要包括单项功能（坐、站立、行走、提携物）和个人综合功能（日常活动、社会活动）和疼痛（疼痛程度、疼痛对睡眠的影响）3方面评定。

1.6.3 VAS疼痛评分标准（0～10分）[7] 0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.6.4 疗效评价标准[8] 优：无腰痛、间歇性跛行、下肢根性疼痛及下肢神经损害体征，腰部活动功能基本正常，椎体间融合好，可从事原工作。良：椎体间融合好，肌力正常，轻微腰痛或下肢残留轻度麻木感，腰椎活动功能轻度受限，无需服用止痛药物，可从事原工作。可：轻度腰痛或轻度下肢神经损害体征，腰椎活动功能轻度受限，需短时服用止痛药物，可从事轻体力工作。差：有明显腰腿痛或下肢根性痛，腰椎活动明显受限，术前症状无改善或加重，术后滑脱加重，无法从事轻体力活动。

1.7 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项指标比较情况

两组患者各指标比较情况见表1。其中，术中出血量、手术时间、并发症发生率、住院天数两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；48 h内伤口引流量、术后3 d切口疼痛VAS评分，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

PLIF联合PLF组，下肢麻木或肌力下降3例，硬膜撕裂2例，椎间隙感染1例，脑脊液漏1例；单纯PLIF组，神经根痛3例，硬膜撕裂2例，切口浅表感染1例，脑脊液漏1例；两组患者的并发症均经对症处理后好转或缓解。

2.2 ODI评分及融合率比较

全部两组患者均随访时间24周，PLIF联合PLF组融合率83.0%，单纯PLIF组融合率80.8%，两组融合率差异无统计学意义（P > 0.05）。两组之间，术前ODI评分及术后12、24周比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 临床疗效比较

单纯PLIF组优良率为83.0%，略低于PLIF联合PLF组的84.9%，但两组比较差异无统计学意义（χ2=2.649，P>0.05）。见表3。

2.4 影像学评估

手术后，PLIF联合PLF组腰椎前凸角（44.0±8.2）°，融合节段前凸角（23.1±6.1）°；单纯PLIF组腰椎前凸角（41.9±8.5）°，融合节段前凸角（24.9±6.5）°。两组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

慢性腰腿痛最常见病因是腰椎退行性疾病，其主要包括腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、节段性不稳、腰椎滑脱症等。腰椎退行性疾病的常见的手术治疗包括微创方法、脊柱减压融合术以及人工假体置换。其中，脊柱融合手术目前使用较多，但其手术的具体方式也较多，而各种融合手术也各有其优缺点。椎间融合技术主要包括PLIF、ALIF、LIF三种术式[9]。椎间融合是通过椎间隙植入自体骨或椎间融合器达到融合，其主要的目的是通过融合治疗去除腰椎不稳定因素，从而缓解患者疼痛。PLIF主要通过前柱椎间融合保留椎间隙高度，对神经根的减压起到间接作用，从而缓解腰痛症状。后期PLIF手术不断改进，使用更加适合椎体间隙解剖或病理结构的各种类型椎体间融合器[10]。PLIF主要适应证：腰椎节段不稳定需融合手术者；需要广泛减压的椎管狭窄；椎间盘摘除术后复发；椎间盘源性腰背痛和椎间盘突出。PLIF的优点：并发症较少，安全性较高；可扩大椎间孔减压，切除全椎间盘，恢复椎间隙高度，椎间融合率高。缺点：增加了神经根损伤和硬膜破裂的危险；手术创伤及出血量增加；全椎板切除可导致相邻节段不稳；可导致相邻节段不稳及硬脊膜和神经根瘢痕组织形成。

早期PLF指单纯后路腰椎植骨融合技术，但是目前PLF将后路内固定和植骨融合技术联合应用。PLF主要适用于老年患者以及由于骨质疏松或其他并发症致不能耐受长时间手术的患者；大于两个以上节段的固定；腰椎不稳引起的疼痛[11]。其优点是手术方法简单且易于暴露，并发症发生率较低，手术入路为广大脊柱外科医师所熟悉。缺点：不能解决因退变或破裂的椎间盘产生的盘源性腰痛；对椎间盘源性的腰背痛患者治疗效果较差；易出现椎间隙异常运动。

随着椎间融合技术和内固定器材的改进，随着内固定技术的发展，联合应用PLF技术与PLIF技术逐渐普及，有助于重建后侧张力带和维持腰椎前凸[12]。其中PLIF能够恢复腰椎生理前凸、椎间高度及保持腰椎生物力学的特性，可以提供椎间良好的纵向支撑，联合PLF可以保持更高的融合率，后外侧融合疗效比单纯PLIF高。PLIF在对腰椎滑脱矫正的维持及结构的稳定上较PLF具有更好的力学性能[13]。有研究指出在坚强内固定系统的支持下联合应用PLIF与PLF可取得较好效果，但联用或不联用PLF对椎弓根内固定下PLIF治疗腰椎退行性疾病的短期临床疗效、融合率无明显影响，联用PLF可增加手术创伤[14]。

本研究比较两种治疗腰椎退行性疾病的临床效果，结果发现两组患者在术后腿痛缓解及ODI均较术前有明显改善，但加用或不加用PLF对影像学及症状改善的短期效果无明显差异。本研究中联合组融合率、治疗优良率虽较单纯PLIF组融合率、治疗优良率高，但两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。而联合组术后伤口48 h内引流量较单纯PLIF组患者多，且术后3 d切口疼痛程度较亦严重（P < 0.05），说明加用PLF后可以增加患者手术部位的损伤。综上所述，我们认为应根据患者的具体情况以及加用后外侧融合的优缺点，因人而异采用不同术式。我们认为对于单节段、单侧减压、术中后外侧结构仍有部分保留者可考虑采用单纯PLIF术式[15]，对于多节段需要行椎体间融合者、椎管内严重狭窄需要全椎板切除的病例最好同时行PLF；且椎间融合联合后外侧融合的长期疗效仍需进一步研究。

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（收稿日期：2013-05-21）