经肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折

【摘要】 目的 与传统骶棘肌剥离入路进行对比， 研究经多裂肌和最长肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折的手术方法、疗效及优势。方法 选取43例胸腰段椎体骨折患者， 均行后路椎弓根螺钉内固定系统， 采用撑开复位内固定术进行治疗。随机分为椎旁肌间隙入路22例（椎旁肌间隙入路组）， 传统骶棘肌剥离入路21例（传统骶棘肌剥离入路组）。记录两组患者手术时间、出血量， 术前1 d及术后1、6个月视觉模拟（VAS）评分。对相关临床数据进行统计学分析。结果 椎旁肌间隙入路组手术时间短， 出血量少， 术后于1、6个月随访时候无明显肌肉萎缩， VAS评分均明显低于传统骶棘肌剥离入路组， 差异均有统计学意义（P

【关键词】 肌间隙入路；胸腰椎体；骨折；内固定

在传统的胸腰椎后路手术中， 一般需要对双侧椎旁肌肉、韧带等软组织进行剥离， 这样就容易对椎旁肌肉造成缺血以及失神经支配， 破坏脊柱正常的生理组织， 术后瘢痕愈合后， 容易影响腰背部肌肉的强度， 容易残留腰背部疼痛[1]。为了减少对椎旁肌的损伤， 各种胸、腰椎后路微创入路手术方法应运而生， 经多裂肌间隙对于只需行后路撑开复位， 无须椎管减压的胸腰段椎体骨折的治疗有其独到的优势。本研究采用经多裂肌间隙入路， 手术具有创伤小、术后恢复快、对椎旁肌的损伤、干扰少等优点， 取得良好疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年12月～2013年6月本院收治的43例胸腰段椎体骨折患者作为本次研究的对象， 随机分为椎旁肌间隙入路组22例， 男16例， 女6例， 年龄19～46岁， 平均年龄37.6岁；传统骶棘肌剥离入路组21例， 男18例， 女3例， 年龄17～45岁， 平均年龄34.6岁。其中T12椎体骨折为18例， L1椎体骨折16例， L2椎体骨折9例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入标准 患者的损伤时间在2周以内， 拍片显示为：新鲜骨折；患者为单纯性胸腰椎椎体骨折， 没有脊髓神经症状；Denis分型为前柱无压缩或者压缩但不伴后柱损伤的爆裂型骨折， 患者在手术中不需要后路椎管减压。

1. 3 手术方法 所有患者均行后路椎弓根螺钉内固定系统， 采用撑开复位内固定术进行治疗。22例患者采用肌间隙入路， 全身麻醉满意后， 患者取俯卧位， 保持腹部悬空（应用垫子）， C型臂常规术前透视以定位骨折椎体， 以骨折椎体为中心， 用划线笔后正中做标记；常规消毒铺巾， 沿标记线逐层切开皮肤、皮下软组织， 自胸、腰背筋膜表面分离， 肌间隙入路治疗无需椎管减压的胸、腰椎体骨折。剥离皮下组织至后正中线旁开2～3 cm， 寻找多裂肌和最长肌肌肉间隙， 用骨膜剥离子钝性分开肌间隙后， 用电刀剥离显露上关节突外侧缘及横突， 以上关节突外缘线、横突中线交点为进钉点， 用定位针常规定位， C形臂透视确认定位针位置良好后， 开路锥及开口器开口， 丝攻扩大进钉钉道， 拧入椎弓根螺钉， 安装两侧钉棒及顶丝， 用撑开器撑开使骨折椎体复位， C型臂透视， 复位满意， 拧紧顶丝， 冲洗缝合手术伤口， 术毕不用放置引流。21例患者采用传统骶棘肌剥离入路采取后正中切口， 切断肌肉、韧带在棘突的起点， 用电刀骨膜下剥离多裂肌至关节突和横突水平， 剩下的其余步骤与同肌间隙入路治疗组基本一致。

1. 4 观察指标 比较两组术中、术后出血量和手术时间；对所有患者进行门诊定期复诊随访， 评估在手术前1 d和术后的1、6个月后的VAS评分；并在末次随访中评估患者平背畸形发生情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P

2 结果

椎旁肌间隙入路组手术时间45～75 min， 术中出血量80～ 130 ml；传统骶棘肌剥离入路组70～106 min， 出血250～300 ml， 两者比较， 差异有统计学意义（P0.05）， 术后1、6个月肌间隙入路组VAS评分明显低于传统骶棘肌剥离入路组， 差异有统计学意义（P

3 讨论

从解剖结构过程中可以看到胸、腰背部筋膜切开后， 即可发现最长肌呈纵向排列， 最长肌内侧的多裂肌沿着肌肉间隙向深层显露， 这样切开后容易显露小关节突和横突， 在进行椎弓根螺钉的植入时比较方便， 胸腰段椎体无肋骨的保护， 这种解剖结构的特殊性决定了手术椎弓根螺钉的置入或者后外侧融合的操作较方便。

传统的脊柱外科手术治疗方法， 在显露过程中会形成大范围的椎旁肌剥离和牵拉， 使得肌肉神经损伤较重， 容易引起术后椎旁肌缺血坏死和失神经支配， 导致平背畸形和顽固性腰背部疼痛等腰椎术后失败综合征[2]， 在胸腰段椎体骨折患者治疗中， 近年来相关报道强调了开放手术的治疗中， 对于不需椎管内减压的病例采用Wiltse复位和后路器械坚固固定的优点， 方向前等[3]、范顺武等[4]在其研究中分析总结了肌间隙入路具备的4个优势：①从多裂肌和最长肌间隙进入， 不需损伤肌肉， 术后肌间不形成瘢痕组织；②肌肉在棘突和椎板的腱性起点， 维持了肌肉正常的生理特性；保留了多裂；③入路为腰神经后大支内侧分支区域， 可以清楚地见到神经并予以保护， 避免了盲目剥离而致神经损伤；④置钉即位于肌间隙中， 不需广泛牵开肌组织， 从而减少了对肌肉组织的牵拉损伤。王延国[5]在其等腰椎后路不同显露方式对多裂肌影响的实验研究中发现， 采用不破坏椎旁肌的棘突正中劈开入路术后磁共振成像， 显示椎旁肌萎缩程度明显少于椎旁肌剥离组。对比健康人与慢性腰痛患者的磁共振图像， 发现慢性腰痛患者的多裂肌萎缩， 并伴有纤维化和脂肪沉积。本手术治疗的入路， 优点在于肌肉剥离少、激惹程度小， 术中在于重建脊柱的正常排列和稳定性， 最大限度的减少、避免了传统手术中大范围剥离双侧多裂肌的缺陷。肌间隙入路相比开放入路具有置钉容易， 术中创伤小， 术后恢复快， 对脊旁肌的损伤少等优点， 缺点是L3以下骶棘肌发达， 不适合本术式。手术出血量及时间与传统入路比较均有明显减少， 肌间隙入路避免了脊旁肌的钝性和锐性剥离， 椎旁肌肉、韧带、神经等软组织的损伤明显减小， 同时可以避免多裂肌的神经损伤， 这样的手术方法明显降低了术中创伤导致的椎旁肌的退变以及在手术后发生腰背疼痛的几率， 近期及远期临床疗效有了明显的改善。且本术式操作比较简单、置钉直接、不需要特殊器械， 具有非常容易推广的优点， 这种手术方法符合微创理念， 是一种实用性强的治疗胸腰段骨折的手术方式。

参考文献

[1] Kim CW. Scientific basis of minimally invasive spine surgery prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbar surgery. spine， 2011， 35（26 Suppl）：S281-S286.

[2] Onesti ST. Failed back syndrome. Neurologist， 2004， 10（5）：259-264.

[3] 方向前， 胡志军， 范顺武， 等. 胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究. 中华骨科杂志， 2009， 29（4）：315-319.

[4] 范顺武， 胡志军， 方向前， 等.小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究.中华骨科杂志， 2009， 29（11）：1000-1004.

[5] 王延国. 腰椎后路不同显露方式对多裂肌影响的实验研究. 山东大学， 2010.

[收稿日期：2015-01-04]