大骨节病致尺神经腕部卡压的诊治

关键词 大骨节病 尺神经 卡压

大骨节病足一种慢性地方性变形性关节病，以关节粗人，活动障碍和肢体短小为临床特点又叫矮人病、算盘珠病等，国际医学界称本病为Kaschin-Beck病，分布于我圈的东北、两北等地的山谷潮湿寒冷地区，主要发生大骨骼生长吐盛期中的儿童和青年，大骨节病继发腕关节病变所导致的腕管综合征并不少见，但国内外文章报道不多，1998~2004年我科收治9例14侧大骨节病合并尺神经经腕部受爪病人，行腕尺管切开减压，神经周围异常组织切除及神经外膜松解后取得良好的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组9例，男6例，女3例。年龄35~54岁，平均年龄44．5岁，均生活在东北地区，其中15例双侧发病，男4例，女1例。4例单侧发病，男右侧1例；女左侧3例。症状：9例患者均生活在东北林区或矿区，均述儿童或青年时期钉过小明原因和不同程度的腕关节疼痛、不灵活和疲乏感病史同时30天3个月内有手部尺侧一个半于指麻小疼痛，7例主诉于部精细动作不灵活、握力减退。

体征：9例均有肘关节、腕关节、于指关节显著增粗手尺侧一指伴刺痛减退6例，第1骨间侧肌萎缩伴小鱼际肌萎缩(+~+++)8例，无萎缩1例。腕部尺侧Tinnel征9例均阳性，腕关节X线示；1例T骺端先期钙化带痫损、骨小梁结构紊乱，骨骺关节面和腕骨、指骨远端骨性关节面的模糊陷硬化和毛糙不整。5例和骺核与干骺端明显接近，发生骨骺局限性过早融。3例骨骺完全融合，掌指骨明显短缩，骨端增粗变形、关节问隙变窄、骨密度增加、关节面凹凸不平、关边缘骨质增生。术前肌电图检测结果提示尺神经传导速度简慢，潜伏期延长。

手术治疗：本组9例患者在明确诊断后均性手术治疗。方法：手术应在满意的臂从麻醉和充气止血带下进行，切口应离开人鱼际肌纹八侧6．7mm，即正好在正中神经和大神经支配区的分界线上。向近端“Z”形延长切口经过腕部，在腕部近侧尺侧腕屈肌下找到尺神经后，向远端分离，切开腕掌侧韧带，即打开了Guyon管。本组9例14侧Guyon管短尺神经组织，均有神经外膜增厚、局部出现压痕等形态学上的改变，Guyon管明显变浅、变窄、神经经路上骨质凹凸不平、滑囊旱结节样增生，其中2例继发出现腱鞘囊肿，充分松解尺神经，切除神经周围的异常纤维素带、增生的滑膜以及继发的腱鞘囊肿、凿除增生的骨赘，然后分别确定尺神经的深支和浅支，并予以神经外膜的松解。同时局部直视下强的松龙局部封闭。止血后闭创。

术后治疗：术后激素应用3~7天，长期神经营养药物及物理治疗。同时给以功能训练，术后

1周内，鼓励帮助病人于指关节轻度活动，2周后逐渐增强，减轻术后黏连，促进肌肉恢复。

结 果

本组术后经2年以上随访。经随访2年以上，其原有的手掌尺侧、小指两侧及环指尺侧半感觉障碍均消失，5例萎缩的内在肌较前丰满：3例内在肌停止萎缩：1例内在肌继续萎缩，二期探查见：仍有部分卡压，再次松解。

讨 论

大骨节病致继发腕部病理变化：骨发育障碍及变形。首先侵犯骨端软骨，以骨骺的破坏最明显，然后紧及关节软骨，受累骺板弯曲、厚薄不均均，软骨细胞层次排列为齐，骨化紊乱或停顿，骺板软骨变性区软骨细胞消失，由于骺板软骨被破坏，使骨的纵向生长受阻，骨骺早期融合，长骨过早停止生长，因而患骨缩短，关节软骨也有类似病变，软骨面变粗糙，并可形成溃疡。

Guyon管的解剖特点：Guyon管是位于小鱼际区的近端，豌豆骨和钩骨钩之间的一个狭窄间隙。它有一个入口和一个出口。在近端的三角形入口，边界组成是；上方为腕掌侧韧带，下方为为腕横韧带的延续纤维，内侧为尺侧屈腕肌肌腱和豌豆骨。在管内，管壁的底部在挠侧是由腕横韧带组成，在尺侧由豆钩韧带和豆掌侧韧带绢成；管壁的顶部是由腕横韧带延续部、掌腱膜等组成。管的外侧壁则由被覆右腕横带的钩骨钩和联系张端及盘膜于小鱼际盘膜之间组织组成。在远端的出口处，可有从钩骨钩的顶部发出的腱弓样结构向内侧和近侧跨行至豌豆骨，并加入到小鱼际肌的腱件起点中。

大骨节病易致尺神经腕部受压的分析：由Guyon管的解剖结构可以发现，非大骨节病的人群，尺神经在通过Guyon管时在其上方处在腱在其下方是豆骨韧带，极易被卡压，产生临床上常见的腕尺管综合征。

大骨节病可致尺、挠远端腕关节增生和囊性变，关节边缘骨质增生、骨敖形成，以及人骨节病导致滑膜增生、其他纤维组织异常增厚、继发出现腱鞘囊肿都使Guyon管的容积变小。

大骨关病致肘管综合征诊断和鉴别：①好发人群：应大骨节病急性期主要发生于骨旺盛期的獐和青年而腕管综合征为继发改变，因此本病所致肘管综合征发病年龄均在中年以上。②症状：病人普有逐渐加重的关节疼痛疲乏和功能障碍的病史，现有尺神经受压的明确表现。③体征：病人身材多矮小。四肢和手指短缩，腕关节粗大多不能完全伸直，常有挛缩及敢屈曲外翻畸形，关节活动障碍。腕管综合征发病多为双侧发病，且伴有骨间肌萎缩。④X线示骨端增粗，关节面不平，关节边缘骨质增生，关节间隙边窄，骨密度增加。⑤术中探测尺神经多为长端病。本病与普通腕管综合征鉴别主要在于普、本病与普通腕管综合征鉴别主要在于普通脉管综合征无明显的地域特点，多为单侧发端病，腕关节多无改变，即使有改变也一般都有明确外伤史，X线可给诊断提重要依据术中探测尺神经多局限受压，很少有长段均受压。同时，肘部也存在骨关节的改变，可出现腕部、肘部尺神经的双重受压，需用肌电图检测观察尺神经在腕、肘部为潜伏期是否延长，以进一步明确诊断。

治疗时机及部分愈后效果不良分析：大骨节病引起骨关节变形及神经周同组织异常改变所激发的。神经的病理变化和腕管综合征是相同的。

参考文献

1 王启华，孙博.临床解剖学丛书.四肢分册.北京:人民卫生出版社.1996

2 大骨节病诊断标准.中国地方病杂志,1994，13（5）：309

3 龚芳,李强,大骨关节病临床症状、体征的分布规律.中国地方病防治杂志,1999,5

陈德松,曹光富,周围神经卡压性疾病.上海:上海医科大学出版社,1999