血栓抽吸导管联合替罗非班在急诊冠状动脉介入治疗中的应用

[摘要] 目的 探讨血栓抽吸导管联合替罗非班在急诊冠状动脉介入治疗中的有效性及安全性。 方法 将88例急性心肌梗死患者随机分为治疗组（46例）和对照组（42例），治疗组采用血栓抽吸导管联合替罗非班治疗，对照组行标准经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。所有患者术后行冠状动脉造影，观察术后冠状动脉TIMI血流分级、无复流或慢血流发生率；1周后超声心动图检查，记录左心室射血分数（LVEF）和左室舒张末期内径（LVEDD），住院期间再梗死、再次血运重建、心力衰竭、死亡等主要心脏不良事件发生率，大出血的发生率。 结果 术后治疗组TIMI 3级血流比例高于对照组，无复流发生率明显低于对照组（P

[关键词] 血栓抽吸导管；替罗非班；急性心肌梗死；冠状动脉介入治疗

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）03（b）-0061-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的严重类型，严重危害人类的生命健康，大量研究表明，AMI患者呈上升趋势。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前AMI的首选治疗方式，但急诊PCI时易导致冠状动脉内血栓脱落，引起远端血栓栓塞、微循环障碍，形成“无复流”或“慢血流”现象，增加了介入治疗的难度和心血管事件的发生率，严重影响PCI的疗效和增加AMI患者的病死率[1]。本院自2010年1月在急诊PCI术中应用血栓抽吸导管联合替罗非班，本研究探讨其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年11月本院心血管内科收治的88例急性心肌梗死患者，其中，男50例，女38例，平均年龄（61.3±11.5）岁。将其随机分为治疗组（46例）和对照组（42例），两组患者的性别、年龄、体重、梗死部位、心功能分级等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入选标准：①起病12 h以内；②冠状动脉造影证实梗死相关血管（infarct-related artery，IRA）闭塞，血管直径≥3 mm，病变位于血管近段或近中段，血栓负荷较重，管壁无明显弯曲和严重钙化；③无抗血小板、抗凝治疗禁忌证[2]。排除标准：①既往有急性心肌梗死史或脑卒中史；②合并恶性肿瘤或严重血液系统疾病、严重脏器功能衰竭；③活动性出血、止血和凝血功能障碍、严重贫血和血小板减少症；④心包炎、主动脉夹层[3]。

1.2 手术方法

治疗组采用血栓抽吸导管联合替罗非班治疗，对照组行标准PCI治疗。所有患者入院后均行标准化抗栓治疗，PCI术前给予普通肝素5000～10 000 U（100 U/kg）。

治疗组在冠状动脉造影后、血栓抽吸前于冠状动脉内推注替罗非班10 μg/kg负荷剂量，继以0.15 μg/（kg·min）持续静脉滴注维持36 h，沿指引钢丝将EXPORT血栓抽吸导管送至病变血栓部位远端2 cm处，持续负压抽吸，缓慢后撤抽吸导管通过病变部位，重复2～3次，直至造影显示血栓充盈缺损减少，前向血流改善。根据病变特点应用或不应用球囊预扩张，并选择合适直径的支架，行支架置入术，术中尽可能按规定的正常标准压力释放，一次扩张支架球囊到位，尽量避免高压或多次扩张。

对照组按常规步骤完成PCI手术。术后行多造影复查，依据TIMI血流分级标准记录梗死血管血流情况，血流动力学明显不稳定或心源性休克患者应用主动脉内气囊反搏（IABP）辅助。两组患者术后均接受常规抗凝、抗血小板治疗，并根据病情需要应用硝酸酯类、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻断剂，应用质子泵抑制剂预防消化道出血[4-6]。

1.3 观察指标

所有患者术后行冠状动脉造影，观察术后冠状动脉TIMI血流分级、无复流或慢血流发生率；1周后超声心动图检查，记录左心室射血分数（LVEF）和左室舒张末期内径（LVEDD），住院期间再梗死、再次血运重建、心力衰竭、死亡等主要心脏不良事件发生率，大出血的发生率[9]。

1.4 疗效判断标准

置入支架后冠状动脉TIMI血流恢复情况，0级：血管闭塞远端无前向血流，无组织水平灌注；1级：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级：造影剂可完全充盈远端血管，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级：完全、迅速充盈远端血管并迅速清除，造影剂排空正常[7]。无复流或慢血流指标：将TIMI 2级血流定义为慢血流，TIMI 0～1级血流定义为无复流。依据TIMI出血分级标准：严重、大量出血包括颅内出血，血红蛋白降低>50 g/L；少量出血包括血尿、呕血、可以察觉的出血，血红蛋白下降

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验或确切概率法，以P

2 结果

2.1 两组患者术后超声心动图及冠状动脉造影情况的比较

两组患者均顺利完成手术，术后冠状动脉造影显示治疗组血管的开通率为100%，TIMI 3级血流比例高于对照组，未发生无复流现象，与对照组比较，差异有统计学意义（P

表1 两组患者术后超声心动图及冠状动脉造影情况的比较

与对照组比较，*P

2.2 两组患者术后情况的比较

两组患者术后有少部分患者出现轻微鼻出血、皮肤淤斑、穿刺部位出血、血尿等现象，但均未出现需要输血的严重现象，差异无统计学意义（P>0.05）；住院期间两组再发心肌梗死率、再次血运重建率差异无统计学意义（P>0.05），但对照组心力衰竭发生率、病死率均高于治疗组（P

表2 两组患者术后情况的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

3 讨论

PCI能快速开通IRA，有效恢复缺血心肌血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，保护心脏功能，是目前AMI的首选治疗方式。AMI是冠状动脉粥样硬化斑块破裂诱发急性血栓形成所致，急诊PCI时会引起粥样硬化斑块及内膜、中膜损伤，导致强烈的血小板活化，促发血小板黏附、聚集和血栓形成[10]。PCI球囊扩张时对血管壁产生的压力易导致血栓脱落，引起远端血栓栓塞、微循环障碍，形成“无复流”或“慢血流”现象，增加介入治疗的难度，提高心血管事件的发生率，显著增加充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死的风险，严重影响PCI的疗效和提高AMI患者的病死率。替罗非班是临床所应用的最直接、最快速、最完全的抗血小板聚集药物。它可提供最有效的抗血小板作用，减少PCI术中的冠状动脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，有助于恢复冠状动脉血流和心肌组织水平灌注，并对血管内皮有保护作用。单纯应用替罗非班临床疗效欠佳，因替罗非班具有明显的剂量依赖性，AMI患者冠状动脉血栓负荷重，替罗非班局部药物浓度低，不足以有效发挥抗血小板作用，不能在短时间内迅速减轻血栓负荷，使梗死区仍存在微循环缺血状态，影响左室功能恢复及临床预后[11]。血栓抽吸导管是近几年广泛应用的血栓抽吸装置，操作简单，能在较短时间内有效清除冠状动脉内血栓或碎裂斑块，改善前向血流，并能提高病变处替罗非班浓度，产生协同作用。部分荟萃研究证实，血栓抽吸导管联合应用替罗非班是处理冠状动脉内血栓的一种有效方法，可以从机械清除及药物抑制血栓形成两个方面更好地清除冠状动脉内血栓，从而进一步改善冠状动脉血流及心肌灌注，对迅速、完全开通IRA起到决定性的作用，从而实现改善AMI患者预后的目的[12]。该方法已在国内一些大型医院应用，得到临床较好评价，但仍存在器械选择、操作方法及药物应用尚未规范、统一的问题。本研究应用替罗非班的时机选择在冠状动脉造影后、血栓抽吸前，方法是以10 μg/kg负荷剂量冠状动脉推注，继以0.15 μg/（kg·min）持续静脉滴注，维持36 h，这样可以较快地抑制血小板聚集、增加血栓部位的药物浓度，利于血栓的抽吸，同时可减少无明显血栓负荷的患者或术前大剂量应用替罗非班导致的出血风险。研究应用的EXPORT血栓抽吸导管结构简单，操作方便、快捷，不增加器械相关并发症[13]。

本研究结果显示，治疗组血管的开通率为100%，TIMI 3级血流比例优于对照组，未发生无复流现象；两组患者1周后超声心动图检查，治疗组LVEF值明显高于对照组，说明EXPORT血栓抽吸导管联合替罗非班能在较短时间内有效清除冠状动脉内血栓及碎裂粥样斑块，减少PCI术中的冠状动脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，恢复冠状动脉血流和心肌组织水平灌注，降低心肌缺血损伤，有利于术后心功能恢复。住院期间两组再发心肌梗死、再次血运重建差异无统计学意义，但对照组心力衰竭、病死率均高于治疗组；两组患者术后有小部分患者出现轻微鼻出血、皮肤淤斑、穿刺部位出血、血尿等现象，但均未出现需要输血的严重现象。快速、安全、有效地开通IRA，尽快恢复缺血心肌血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，保护心功能是保障患者预后至关重要的因素。同时，术中及术后维持应用替罗非班是安全的，不增加大出血风险。

综上所述，在急诊PCI术中，血栓抽吸导管联合应用替罗非班是处理冠状动脉内血栓安全、有效的方法，可改善心肌灌注及左室收缩功能，减少心力衰竭的发生，从而降低病死率，改善AMI患者的预后，取得较好的即刻和近期疗效，值得在临床推广应用。

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（收稿日期：2014-02-10 本文编辑：郭静娟）