肝性胸水54例临床分析

摘 要 目的:观察肝性胸腔积液的临床特点,发生机制及治疗方法。方法:对54例肝性胸腔积液患者进行治疗和分析。结果:54例肝性胸水中男36例,女18例;年龄25～78岁,平均47.5岁。确诊肝性胸水2.82～9.38年,平均4.3年。其中乙型肝炎肝硬化32例,丙型肝硬化10例,酒精性肝硬化8例,混合型肝硬化3例,原因不明1例。其中右胸胸水35例(64.81%),左侧8例(14.81%),双侧11例(20.37%)。经综合治疗,胸水消退者21例(38.89%),减少25例(46.30%),无变化8例(14.81%)。其中死于并发症12例(22.22%),上消化道出血5例(41.6%),肝性脑病4例(33.33%),肝肾综合征2例(16.67%),腹腔感染1例(8.33%)。结论:肝硬化并发肝性胸水较常见,且多为右侧,其形成机制是多方面的,采取多种方法综合治疗可提高疗效,胸腔穿刺放液中只有压迫症状时进行,宜采用胸腔置管引流。

关键词 肝硬化 胸水 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.030

肝性胸水,在临床上并不少见,因其缓慢起病者大多数没有明显的呼吸道症状,故易被忽视,现将2005年2月～2010年2月收治的54例肝性胸水患者分析如下。

资料与方法

本组诊断肝性胸腔积液54例中男36例,女18例,年龄24～78岁,均符合2000年中华医学会传染病分会在西安修订的病毒性肝炎防治方案中关于肝硬化的诊断标准[1]。其中乙型肝炎后肝硬化32例,丙型肝硬化10例,酒精性肝硬化8例,混合性肝硬化3例,原因不明1例。

临床表现:呼吸困难18例,胸闷、气短13例,无明显症状23例。右侧胸腔积液35例(64.81%),左侧8例(14.81%),双侧11例(20.37%)。经胸片、B超证实,大量胸腔积液13例,少量胸腔积液21例。54例均伴有胸腔积液。

实验室检查:胸腔积液呈草黄色48例,血性3例,乳糜性3例。常规检查漏出液47例,渗出液3例,其中4例胸腔积液多形中性粒细胞>500×106/L,2例以淋巴细胞增多为主者胸片显示活动性肺结核。

治疗情况:54例均以输白蛋白、血浆,限制钠盐,保肝,利尿,维持水电解质平衡治疗。31例胸水者多伴有气急,刺激性咳嗽者施胸腔置管术间断放胸水。4例胸水多形中性粒细胞>500×106/L的渗出性胸腔积液者施抗生素(头孢曲松钠)治疗。2例胸片示活动性肺结核者抗痨治疗。

结 果

胸腔积液消失者21例(38.89%),胸腔积液减少25例(46.30%),胸腔积液不变8例(14.81%)。其中死亡12例,死于上消化道出血5例(41.67%),肝性脑病4例(33.33%),肝肾综合征2例(16.67%),腹腔感染1例。

讨 论

肝硬化是引起腹水的主要疾病,肝硬化患者一旦出现腹水,标志着已进入肝硬化失代偿期(中晚期)。出现腹水的早期,患者仅有轻微的腹胀,很容易误认为是消化不好,因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显,腰围增大、体重增长、下肢浮肿,应该及时到医院检查。

肝硬化腹水迅速出现大量胸水,肝性胸水发生率报道不一。国外报道0.4%～30%,国内报道2.1%～30.3%[2]。以右侧最多,双侧次之,左侧少见。肝性胸腔积液的临床表现取决于胸腔积液形成的速度及量等多种因素。少量胸腔积液可无明显症状,中至大量胸腔积液可出现胸闷气促,呼吸困难等压迫综合征状,严重者可出现肝肺综合征。单纯左侧胸腔积液伴发热、胸痛,应警惕结核性胸膜炎。肝性胸腔积液的发病机制,至今还未完全阐明,可能与下列因素有关:①低蛋白血症:肝硬化患者因肝功能受损,合成蛋白障碍,造成低蛋白血症,引起血浆胶体渗透压下降,体液漏出到胸膜腔[3]。②门静脉-奇静脉高压:肝硬化形成门静脉高压,此时奇静脉和半奇静脉压力升高,可因淋巴瘀滞、淋巴结外溢而产生胸腔积液[4]。③横膈裂孔:这是目前认为肝性胸腔积液形成的重要原因。肝硬化腹腔积液时,腹腔内压高,横膈腱索部的胶原束分开,覆盖在膈肌表面的浆膜变薄,外翻形成小泡,一旦小泡破裂,相对正压的腹腔内压就可驱动腹腔积液进入处于负压的胸腔,形成胸腔积液。④胸腔积液淋巴管破裂:肝硬化时,肝淋巴液生成增多,上行至纵隔淋巴,后纵隔淋巴的淋巴液量增多。另一方面,横膈吸收的胸腔积液也增加膈淋巴液量,这些均因淋巴管压力升高,通过管壁外渗直接引起管壁破裂,淋巴液因而进入胸腔。

肝性胸水治疗的关键是腹水的治疗。治疗方法包括限制钠摄入,保肝,纠正低蛋白血症和使用利尿剂等综合措施。四环素胸内注射,可致胸膜粘连增厚,使膈肌小孔闭塞儿使胸水消失[5]。肝性胸水对肺功能有一定影响,因肝功能大量腹水时可使腹压增高,致胸水出现,肺组织受压,胸容量减少,可导致肺总量减少。有人把肝硬化并发胸腹水患者与对照组进行肺功能测定比较,结果显示肝性胸腹水的病人肺活量均低于对照组,有胸水者又明显低于无胸水者[6]。这说明肝性胸水对肺功能影响显著,又因胸水形成引起肺炎,肺间质水肿,原发性胸膜炎等,使肺功能进一步降低。本组合并肺炎18例,临床上多表现为胸闷、胸痛、咳嗽及呼吸困难等一系列表现,应在治疗肝性胸水的同时兼顾呼吸道症状。大量胸水时,可采用胸腔单腔中心静脉导管引流,其安全性好,操作简单,创伤小,并发症少,是一种安全有效的方法。

参考文献

1 中华医学会传染病学会肝病分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝病杂志,2010,12(6):324.

2 梁广寰.肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1955:462-463.

3 向雪晴,陈衡生.肝性胸水600例临床分析[J].实用肝脏病杂志,2005,8(4):110.

4 林殿杰,孙洪军,黄琛,等.胸腔镜对肝性腹水患者的诊断和治疗价值[J].中华肝脏病杂志,2002,10(6):462.

5 陆望终,等.多巴胺.速尿腹腔内注射治疗顽固性腹水.实用内科杂志,1988,(8)1:74.

6 李仲孝,等.肝硬化腹水时肺功能变化.实用内科杂志,1990,1(10):24.