漫谈中医对病证的诊断(六)

(接上期)

（三）口味 主要指口中的异味感觉或气味。一般说来，脾开窍于口，其他脏腑也可通过经脉上循至口，故口中的味觉和气味，不仅反映脾胃的病变，亦可测知其他脏腑的功能情况。口味或口气的变化及其病理反映大体有如下几种情况：

口淡，即口中无味，饮食不香。多由脾胃虚弱或寒湿中阻所致，也可因寒邪犯胃所致。一般不作主症治疗，可在主方中加藿香、砂仁、陈皮等芳化和中之品。

口甜，亦称“口甘”。口中常觉有甜味，饮白水也甜。多因脾蕴湿热，上蒸于口所引起。《内经》称为“脾瘅”，并谓“治之以兰”。兰即佩兰，有芳香化湿之用。或用泻黄散加减。

口腻，即口黏腻不爽，常伴舌苔厚腻。多因痰热内盛或湿热中阻所致。可用平胃散加减。

口酸，自觉口中有酸味，或泛酸。多因肝热犯胃，或伤食所致。前者可治以左金丸，后者可予以清胃消食之药。

口苦，即口中有苦味，或进食后口苦。多因肝胆火热所致，可用龙胆泻肝丸。若心烦不眠伴有口苦者，则为心火上炎之故，可用泻心汤。若热性病中见有口干口苦，不作主症治，热清则口苦自除。

口咸，口中有咸味，多因肾虚火炎或肾虚寒水上泛所致。前者用滋肾丸，后者用八味地黄丸加五味子。

口涩，口中有涩味，犹如食生柿子般。为脏腑热盛，气火上逆所致。可用泻心汤。

口臭，口气臭秽，多属胃热偏盛。常在温热病及“牙宣”、“口疮”病中出现。可用清胃黄连丸。若臭如馊腐，则为消化不良，不可作纯热证治疗。经常口臭者，可用藿香煎汤含漱。肺痈或肺癌口臭者，应治疗主病兼清胃热。

八、问二便

二便的正常与否，与脾的运化、肝之疏泄、肾之气化、肺之肃降及三焦的通调功能有关。询问时要注意二便的性状、颜色、气味、次数、时间、便量、排便时的感觉等。

（一）大便 正常情况下是每日或隔日一次，成形，色黄，无脓血、黏液及不消化的食物。异常情况包括便次、便质及排便时的感觉异常。

便次异常包括便秘及泄泻。

便秘，又称便难。包括便次的间隔时间长，如三四日或五六日一次。或虽时间不长但排便困难。便秘而大便干结者，称大便秘结，多属实证；大便虽秘而不干结者，称大便秘而不结，多为虚证。便秘的病机可因肠道积热，燥化太过；或阴津亏耗，精血虚损，致使肠道失润，传导不利；或气虚，阳虚，推运无力；或腹中肿块阻结，或气机阻滞不畅，大肠传导迟缓等，均可导致便秘。就病证而言，可见于温热病过程中、过服燥热之品、肠外肿物压迫、腹部手术之后、身体虚衰、病变等等。

泄泻：指大便次数增多，稀薄不成形，或如水样，又称腹泻。其中，泻下溏薄如酱，或如鸭屎者，称为“溏泻”，亦称“鹜泻”。泻下稀水样者，称为“水泻”，也称“濡泻”、“飧泻”。腹泻可因外感风寒湿邪、饮食所伤、食物中毒、情志失调、肝郁气滞、肠道寄生虫、脾肾阳虚等不同病因，导致脾运失健，小肠不能分别清浊，大肠传导亢进，水湿下趋而发生，询问时尚需结合不同兼症。临床有暴泻与久泻之分。前者多实，后者多虚。

便质异常，是指以上介绍的便秘、泄泻均表现有大便性质的异常。尚有以下几种：

完谷不化，即大便中夹有不消化的食物。有虚、实之分。虚者，便稀如水，完谷不化，腹痛绵绵，饮食入胃，即欲下泻。轻者属脾虚，重者属肾虚。也有仅在天明时作泻者，谓之“晨泻”，俗称“五更泻”，属脾肾阳虚。实者，多为食滞肠胃，特点是，腹痛即泻，泻后痛减，气味臭秽，嗳腐吞酸，纳食不振等。虚者多久病，实者多为新病。

时硬时溏，即大便时干时稀，多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若为初硬后溏，则多属脾虚。

脓血便，大便夹有脓血黏冻，或赤或白，或赤白相杂，多见于痢疾或肠癌。多因外感湿热或疫毒之邪，内生冷饮食，积滞于肠道，络脉损伤所致。痢疾可分为寒湿痢、湿热痢两种。寒湿痢初起挟有粪便，后来均为白冻白沫，亦称白痢，表现为腹痛绵绵、苔白腻；湿热痢多为赤白黏冻，兼有发热恶寒，腹痛较甚。

便血，即血从排出。须询问血色鲜、黯及在便前、便后，或单纯下血等情况。如先便后血，色黯红或紫黑，或大便色黑如柏油状者，谓之“远血”，多见于胃脘部出血，与脾不统血有关。若先血后便，或大便带血，色鲜红者，谓之“近血”，多见于内痔、肛裂、息肉或锁肛痔（直肠癌）等病变，可因胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞所致。也有表现为血下如溅者，名为“肠风”，属于湿热下注。便血除见于肠胃病变外，有许多全身性疾病以及食物中毒、药物中毒等，也可出现便血的症状。

排便感觉异常，伴随排便时或非便时，可有以下几种常见的异常感觉：

灼热，排便时自觉灼热。与大肠湿热或肺热下迫有关。可见于大便溏薄、臭秽不爽，或“热结旁流”等病症。热结旁流是指大便干结不下，但有臭秽稀液流出者。

里急后重，即腹痛欲便，但大便不爽，重坠，有便意但排不出便。属大肠气滞。多见于湿热痢。也可见于妇科疾病，如子宫内膜异位症。但久泄久痢，体弱气虚，中气下陷者，也可见下坠的症状。当辨虚实。

排便不爽，即大便不畅，有滞涩难尽之感。若便质黏腻色黄如粥糜者，则为湿热结滞大肠，气机不利；若腹痛即便，溏薄不爽，并多矢气，性情急躁抑郁，则属肝火偏旺，脾虚湿滞；若腹泻不爽，大便酸腐臭秽，则属食泻，多因食积化腐，肠道气机不畅所致。

大便失禁，即大便不能自控，滑泻不禁者。多见于久泻不愈，或年老体衰，或督脉损伤等，常与脾气下陷，脾肾亏虚有关。如脊柱外伤、慢性泄泻、休息痢、脱肛、或肠道癌瘤等，都可能发生大便失禁的症状。也有神志昏迷，神机失控而大便失禁的，一般不作脾肾虚损论。

（二）小便正常情况下，成人日间排尿3~5次，夜间0~1次。一昼夜总尿量约1 000~2 000毫升。尿量及排尿次数与气温、室温、饮水、出汗及年龄等因素有关。

问小便的主要内容，包括尿次、尿量及排尿时的感觉。

尿次异常，主要包括频数和癃闭。小便次数增多，时欲小便者，称作“尿频”。伴有尿急、尿痛、尿短赤者，多因膀胱湿热所致；久病尿频，夜间尤甚，小便清长者，多为肾气虚、膀胱失约所致，常见于老年人；若尿频量多，浊如脂膏，或尿甜者，为肾阴虚，肾失濡养，不能固摄所致；妇女尿频数，量少窘急，腹部觉胀者，则为肝气郁滞，不能疏泄所致。

癃闭，即小便不利。点滴而下的为癃，点滴不出的为闭。基本病机是膀胱气化不利，故《内经》说：“膀胱不利为癃”。癃闭属于危急症状，所以《内经》有“小大不利治其标”的主张。临床有虚实之分。实者多因膀胱湿热、瘀血败精，或砂石内生，阻塞尿路；或肝气郁结、水道不畅所致。虚者多因年老体弱或久病体虚，脾肾气虚，或肾阳衰惫，导致膀胱气化无权；或久病、热病、耗损津液，肾阴亏虚，水府枯竭而无尿。

尿量异常，包括尿量增多及减少。量多含有尿次也多。若为清长量多，属肾阳虚寒。尿多饮水亦多者，多为消渴，或为脑神经病变。因阴虚燥热，肾阳亢盛，气化太过所致。尿量少含有尿次亦少。主要与津液损伤，化源不足有关。可见于热甚，汗多、腹泻、呕吐等病症；或湿热蕴结，水道不利，亦可见尿少色黄；若阳气虚衰而致脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停者，则可见尿少，水肿等症。

尿感异常，可见以下几种：

尿道涩痛，是指小便频数，短涩不畅、淋漓刺痛的症状，是诊断淋证的主要依据。其基本的病理变化是湿热下结，肾与膀胱气化不利。可因湿热内蕴、热灼津伤、砂石或瘀血阻塞、肝气郁滞、阴虚火旺、中气下陷等所致。病初起多实，久病多虚，或虚中夹实。根据病因和症状特点的不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。问诊中要注意鉴别。

尿后余沥，即小便后仍有滴沥不禁的症状。常见于久病或年老体弱，肾气不固，膀胱不约的患者。或因湿热下蕴，尿路不畅所致。

小便失禁，是指小便不能控制自行溢出者。多因肾气亏虚、膀胱失约所致。又，脾虚气陷，不能固摄尿液，或湿热瘀血阻塞，尿路失约，或肝气郁结，疏泄失常等，均可出现此症状。“中风”见尿失禁属气脱；伤寒、热病及杂病中出现神昏、直视、尿失禁，属热入心包、心神失控。

遗尿，指3岁以上小儿、青少年及成人于睡眠中尿液常不自主排出者。俗称“尿床”。多因肾虚或脾虚气陷，或膀胱虚寒所致。也有肝经湿热，下迫膀胱者。