选择性保脾术治疗脾破裂的诊治体会

摘 要 目的：探讨选择性保留脾脏手术在治疗脾损伤中的临床价值。方法：回顾性分析15例脾损伤采用选择性保脾手术治疗的临床资料。结果：5例行脾修补术，10例行脾部分切除术，全部病例均治愈。结论：对脾损伤Ⅰ级、Ⅱ级和部分Ⅲ级的病人，应积极采取保脾术，最大程度地保留脾脏功能。只要遵循保脾治疗的基本原则，保脾手术在临床应用是安全、可行的。

关键词 脾脏创伤和损伤 选择性保脾术 体会

现代脾脏外科在治疗脾脏外伤时，保留脾脏及其免疫功能越来越受到重视。主要是婴幼儿，对感染的抵抗力弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染（OPSI）而致死，故在“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾脏的原则（特别是儿童）已被多数外科医生所接受。2006～2009年行选择性保脾手术15例，其临床资料与体会如下。

资料与方法

本组患者15例，男11例，女4例。年龄9～47岁，平均33.6岁。4例为高空坠落，3例为拳击外伤所致。其余为车祸伤。受伤时间0.5小时～3天。主要临床症状为腹痛，3例患者均有腹膜炎体征，4例患者有头晕，眼花、恶心、口干、心跳加快等休克表现。

治疗方法：术前备血，建立静脉输液通道。12例患者急诊行剖腹探查，3例1天后行腹部B超腹腔积液增多后行手术治疗。13例患者选择静脉吸入复合麻醉，9岁患者选择氯胺酮麻醉。术中探查10例为脾Ⅱ级损伤，3例为脾Ⅰ级损伤，行脾脏修补术，2例为脾Ⅲ级损伤，行脾部分切除术。具体手术如下：①5例脾破裂修补术：以4号丝线“8”字缝合脾脏横行裂口，对于较深的裂伤，用带蒂大网膜填塞缝合；②10例脾部分切除术。游离脾脏控制脾蒂，判断脾脏损伤程度并决定行脾部分切除，仔细解剖脾门，紧贴脾门分离本手术用自上而下分离，结扎血管确定血运障碍线，靠近健侧0.5～1cm处，以4号丝线U型交锁缝合，统一打结，打结时松紧要适度，沿血运障碍线用电刀切开脾被膜，钳夹法由浅向深切断脾脏，渗血用电凝止血，残端用大网膜覆盖后，4号丝线缝合包埋，将残脾小心放回脾窝，保留的脾脏固定。脾Ⅲ级损伤患者术中输血600ml。术后常规放置22号引流管于脾窝。

结 果

15例患者手术顺利，手术后2～3天拔除引流管，引流管共引流量50～180ml，术后患者无再次出血、腹腔及手术切口感染等情况。住院时间9～13天，平均10.3天。

讨 论

脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然改变等。

关于脾脏外伤的处理：无休克或容易纠正的一过性休克，经影像学（B超或CT）检查证实脾破裂伤比较局限、表浅，无其他脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏，腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。观察中如发现继续出血或合并其他脏器损伤应立即中转手术。保脾手术主要适应于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级脾损伤，保脾手术术式常见的有：①脾粘合术；②脾缝合、填塞修补术；③脾部分切除术；④脾自体组织移植术；脾粘合术：适用于脾四周区的浅表裂伤。创面渗血，经压迫止血后迅速用OB胶涂在损伤组织表面，再用大网膜片盖上即可。脾修补术：脾修补术方法简便，适用于脾脏的浅裂伤，裂伤的创缘整洁，脾脏无血供障碍。脾外伤大多为横断裂伤，与脾内较大血管平行，因此只要不是脾脏的横断，局部血供良好，均可行脾修补术。本组有5例脾损伤做脾修补术，效果满足。脾部分切除术：脾部分切除的手术适应症为：①脾外伤：Ⅱ、Ⅲ度脾脏损伤，采用缝合、修补或生物胶粘合止血无效者。如脾脏上部或下部深而大的裂伤、星芒状或粉碎性损伤；脾脏上部与下部均有重度损伤难以修复，而脾脏中部完好；脾门处某一叶、段血管损伤无法修补等，可结扎相应脾叶、段血管，切除损伤部分脾组织。②各种脾脏良性肿瘤、囊肿，局限于脾脏的一叶或段。可结扎肿瘤或囊肿所在脾叶、段血管，切除相应脾叶或段。③脾内血肿、脾梗死、炎性假瘤等良性疾病局限于脾脏的一叶或或段。可结扎病变所在脾叶，段的血管，切除该脾叶或段。④对门将静脉高压症、某些血液病的脾脏行部分脾切除，目前尚未达到共识，有待更多的实践与经验积累［1］。本组有10例脾损伤行脾部分切除术。体会：①游离脾脏时，手法要轻柔，切忌盲目过分牵拉脾脏，导致原有裂口扩大或撕裂脾脏出现新的损伤。②行部分脾脏切除时，若保留脾上极，则不应切断脾胃韧带上部，以保留胃短血管和上极血供；若保留脾脏下极，则应保留脾胃韧带的下段，以保留胃网膜左血管与脾下极的血供。③只有保留1/3以上的脾脏才能维护与行使正常的脾脏功能，因此，切除范围不应超过2/3的脾脏。否则有违该手术的初衷，对病人无价值可言，徒增手术风险。④要结扎欲切除脾组织的供给血管，保留残脾断面呈楔形，多保留脾包膜，然后钳夹缝扎脾断面出血点，随后采用垂直或平行褥式缝合脾组织，不留死腔，用带蒂大网膜覆盖在脾创面上，再间断缝合脾包膜。缝合时张力合适，既达到止血对合脾组织的目的，又避免撕裂脾组织。

综上所述，在临床实践中我们体会到，脾损伤在符合指征时应尽可能保脾。根据脾损伤的部位、程度而采取保脾或切脾的治疗是现阶段脾损伤的治疗原则。这一治疗原则必须坚持在抢救生命第一，保留脾组织第二的原则下进行。既不要不顾损伤程度一律采取切脾治疗，又切忌不顾病人安危而强行保脾治疗［2］。对于Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ级脾损伤，选择进行保脾手术治疗是安全的、可行的。

参考文献

1 张启瑜.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2006:782.

2 李广华,金玉林.脾脏外科［J］.实用外科杂志,1992,12（10）:509-510.