1例顽固性遗尿治验分析

患者，15岁，学生。2004年3月16日初诊。

患者自幼体弱多病，营养欠佳，加上其母早逝，随父生活，居住潮湿，平素忧郁寡言。7年前罹遗尿之疾，未予重视，以致日趋加重；每晚必尿床，其父不知是病，常加指责。患者精神极为紧张与恐惧，以致白昼亦不能自控。几年来数投其医，曾用六味地黄丸、八味丸、桑螵蛸散等补肾固涩之品，以致西药草药夹杂而进，但均不效。求余诊治。

患者遗尿频作，虽叫醒似遗溺，白天亦不能自控，稍有迟缓则遗，但无尿痛，小便清利，形体消瘦，而面苍白无华，精神不振，饮食欠佳，反应迟钝，语音低微，全身营养差，毛发干枯，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，头颅及五官无异常，颈软，气管居中，胸廓对称，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清晰，腹平软，肝脾未扪及，腰无叩击痛，脊柱四肢无畸形，未引出病理反射征。体温36.5℃，血压72/59mmHg。尿常规无异常，舌淡苔薄，脉沉细弱。

辨证论治：肾虚则蒸化无力，关门不固，膀胱制约无权，故小便失禁或遗尿；肾阳疲惫不能温煦脾阳，故脾虚食欲欠佳，气血生化不足，以致形消体弱，精神不振，语音低微等。脉沉细弱，舌苔薄，皆为诸虚之候。综上所述，此系肾脾两虚，膀胱不约，关门不固，拟补肾健脾，以补中益气汤加补肾之品治之。药用：黄芪30g，山药30g，党参15g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，枸杞15g，当归10g，桂枝6g，桑螵蛸10g，炙甘草8g。6剂，水煎服。并嘱其家长注意精神安慰，消除其恐惧心理，晚间少饮水，并提醒让其小便。

二诊：药后小便已能基本控制，夜间叫醒两次后则少尿床，饮食增加，原方加制首乌、盖智仁、鹿角霜、胡桃杏仁各10g，继进6剂。

三诊：饮食正常，面色红润，精神好转，夜间已无尿床，面现喜色，反应良好，脉平和，病告痊愈，为巩固药效，原方再进5剂，并嘱其每日空服胡桃肉1个以善其后，随访2年未发。

讨 论

遗尿，又称“尿床”，“尿溲”是指小儿在睡眠中小便自遗，醒后方知的一种病症，患病率约为10、98%。本病的发病以3周岁以上，13岁以下的儿童多见，亦有延至成人者，男孩多于女孩。如果3岁以内的小儿由于智力发育未全，排尿习惯尚未养成，又或因精神刺激，贪玩少睡，过度疾劳引起小便自遗，则不属病态，若3~5岁以后，仍不能自己控制排尿，夜寐自遗，则应应视为遗尿症，遗尿又分原发性和继发性两种。

遗尿病人的症状表现为； ①睡眠昏沉，难以叫醒，醒后不知。 ②平时易出汗，尤其夜间出许多。 ③睡觉姿势多为爬或蜷卧式。 ④脾气古怪、胆小怕事、性格内向 ⑤冬天或阴雨天加重。

原发性遗尿的主要病因可有下列几种：①大脑皮层发育延迟，不能抑制脊髓排尿中枢，在睡眠后逼尿肌出现无抑制性收缩，将尿液排出；②睡眠过深：未能在入睡后膀胱膨胀时立即醒来；③心理因素：如患儿心理上认为得不到父母的喜爱，失去照顾。患儿脾气常较古怪、怕羞、孤独、胆小、不合群；④遗传因素：患儿的父母或兄弟姐妹中有较高的遗尿症发病率。

最近复旦大学附属儿科医院徐虹教授等经过多年研究揭示了儿童遗尿症的发病机理。据徐虹介绍，引起遗尿的原因与遗传基因和抗利尿激素异常密切相关。一般来说，如果父母一方或父母双方都曾是遗尿症患者，其子女遗尿的发生率分别为50％和70％。在明确发病机理的基础上，该院肾病科总结出药物和辅助联合治疗的有效法，使治疗有效率达到了99％以上。

祖国医学所论述之遗尿、小便不禁与现代医学所说的遗尿、小便失禁含义一致。现代医学之小便失禁，按病因分类可有真性和假性之别。真性小便失禁者，即膀胱逼尿肌痉挛后膀胱括约肌过分松驰，导致尿液无法在膀胱内积存，自动流出；假性小便失禁者，即因下尿道梗阻，或逼尿肌无力，尿液随时溢出，造成充盈性尿失禁。依此可言，本案应属于前者。类似这种情况之遗尿、小便失禁，祖国医学认为系气虚失摄，膀胱失约所致。究其原因：或因肾阳不足，膀胱失约；或因心脾亏损；或因病后体弱，肺脾气虚；或因脾肾阳虚，关门失约；或因不良习惯，误诊为病等等。故《素向•至真要大论》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。

在治疗方面，世医多喜用固涩，然固涩之剂，不过固其门户。正如张景岳所语“此治标之意，非客流之道”。本案长期来，曾多次用固涩剂不效，其原因在与此。

遗尿之疾关于肾与膀胱，不克拘泥于肾一法，而无他顾。本案长期服用补肾之品(六味、八味)而不效，亦当再思。

笔者认为，治疗遗尿应当重视肺、脾、肾。因为三者在水液代谢过程中起着重要作用。正常水液在人体中代谢；离不开肺的宣发肃降之治节功能，亦离不开脾的运化升清功能，更离不开肾的调节水液功能，即肾阳的气化蒸腾，升清降浊之作用。而这三者当中，应重视脾与肾和脾与肺以及肺与肾之关系。

治疗遗尿重视肺肾。如《素问•水热穴论》云：“其本在肾，其未在肺”。说明了肺与肾在水液代谢中的作用。张景岳又说：“盖小水虽利于肾而肾上连肺，吾肺气无权，则小水终不能摄。故治水者必治气，治肾者必治肺。”本案重用参芪之品，在于补益肺气，用枸杞、首乌、鹿角霜在于补益肾气。

治疗遗尿亦当重视脾与肺，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃功能健旺，化源资资，水谷精微方能上输于肺，通过肺的宣发作用润泽五脏六腑。由于患者生活环境差，食纳欠佳，化源不足，而形体瘦弱，精神不振，语言低微，面色无华。舌淡苔薄，脉沉细弱，均系一派肺脾气虚之象，治为培土生金，健脾益肺。故方中重用参芪、山药之属，其理即在于此。《杂病源流挛烛•遗溺》云：“缘肺五气以下降生于谁输于膀胱，肺虚则不能为气化之主，故尿不禁也，宣补中益气汤”。

此外，治疗遗尿之证必安其神。遗尿关乎心肾，与情志有关。患者长期忧郁寡欢，复加恐惧不安。《素问•举痛论》云：“惊则气乱，恐则气下”。患者恐惧不安，饮食欠佳，惊恐则伤肾，致肾气失于固摄而使遗尿之证加重。故治本病，初用药之外，精神治疗亦不可忽视。