手测定腹部切口在剖宫产术中的应用

摘　要　目的：探讨手测定腹部切口在剖宫产术中的应用效果。方法：对剖宫产病例进行回顾分析。结果：手测定腹部切口剖宫产术中胎儿娩出困难、产后出血、新生儿窒息发生率低。结论：手测定腹部切口可用减少剖宫产术中操作的盲目性，增加手术的准确性和安全性，能更好的保障母婴平安。

关键词　手测定腹部切口　剖宫产　应用

腹部切口是剖宫产手术中胎儿娩出时的必经通道。如果腹部切口过小，势必造成胎儿娩出困难，娩出困难时，临床医生往往是以大力腹压宫底的方法迫使胎儿娩出，有时腹压宫底无效需紧急延长腹部切口或切断部分腹直肌才使胎头娩出。这样不仅增加手术时间还造成产后出血和新生儿窒息的风险。如果切口过长，又给患者带来不必要的损伤和出血，留下一条长长的腹部切口也影响以后腹部的美观。如何确定一个较为准确剖宫产腹部切口的长度。由中医针灸时用手指的宽度来测定人体穴位位置和外科手术时用手测量肠道的长度而联想到剖宫产手术中亦可以应用手测定剖宫产腹部切口起始点位置，切开皮肤前预先确定一个合适的腹部切口长度和方位，增加手术操作的可靠性和安全性。

资料与方法

2009年1月～2012年1月收治剖宫产分娩产妇140例，并将其随机分为观测组和对照组。剖宫产手术中用手测定腹部切口的作为观测组70例，其中腹部纵切口48例，腹部横切口22例。未用手测定（即目测）腹部切口的作为对照组70例，其中腹部纵切口49例，腹部横切口21例。两组产妇的年龄、孕周、孕产次、体重等条件基本相似，具可比性。

方法：剖宫产手术采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行，腹部纵切口时以左拳作为手测定腹部切口的参照物，左手握成拳，拇指掌面与食指桡侧相贴，作者拇指尖端至左小指第二指间关节尺侧缘的距离10cm，拟称其为左拳的前径；左拇指尖端至第五掌指关节尺侧缘的距离11cm，拟称其为左拳的斜径（如图）。术者右手持中弯血管钳先在耻骨联合中点上一横指处钳夹一皮肤痕作标志点，自此标志点向上测一左拳前径或斜径的长度并钳夹一皮肤痕作标志点，两皮肤痕标志点之间的距离即为腹部纵切口的长度。估计胎儿体重＜3500g，则测左拳前径；估计胎儿体重＞3500g或臀位时，则测左拳斜径。腹部横切口时以左掌作为手测定腹部切口的参照物，左手伸直，手指并拢，作者左小指前端尺侧缘至左食指第一指间关节桡侧缘的距离6cm，拟称其为左掌的前线；左小指第一指间关节尺侧缘至左食指第二指间关节桡侧缘的距离7cm，拟称其为左掌的中线（如图）。术者右手持中弯血管钳先在耻骨联合中点上两横指处钳夹一皮肤痕作标志点，自此标志点向腹部两侧对称性地各测一左掌前线或中线的长度，并钳夹皮肤痕作标志点，三个皮肤痕标志点略呈弧形的连线即为腹部横切口所需的方位和长度。估计胎儿＜3500g时，则测左掌前线；估计胎儿体重＞3500g或臀位时，则测左掌的中线。剖宫产史孕妇同样用手测定原腹部切口瘢痕的长度以便确定剔除皮肤瘢痕的长度和方位。

结　果

未用手测定（即目测）腹部切口的剖宫产发生胎儿娩出困难、产后出血、新生儿窒息的机率明显高于手测定腹部切口的剖宫产。见表1。

讨　论

在临床工作中，剖宫产手术腹部切口通常采用下腹部正中纵切口或下腹部横切口两种。孕妇腹部膨隆呈圆弧形，目测腹部切口长度往往有些视觉上的偏差，而手测定腹部切口长度可以增加腹部切口的准确性和对称性，少走弯路，增加手术操作的安全性。妊娠足月时胎儿双顶径（胎头最小径线）平均长度9.3cm［1］，因而决定腹部纵切口长度需9～11cm，腹部横切口长度需12～14cm。不仅腹壁切口的皮肤层比较致密，筋膜层的韧性也很强，不像子宫切口可以撕开，因此切开子宫前常规用手试探腹壁切口畅通情况，必要时用刀或剪扩大筋膜层的长度使之与皮肤层切口等长，防止筋膜层小于皮肤层的长度造成胎儿娩出困难。

胎儿娩出困难时大力腹压宫底虽然有时可以奏效，但过度腹压宫底可能致子宫肌纤维的损伤，而引起子宫切口撕裂或子宫收缩乏力，增加产后出血［2］。切开子宫破膜后由于缺乏羊水的缓冲，胎头受过度腹压宫底的冲击可致胎儿颅脑损伤，增加新生儿窒息的机率，严重者可引起新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血、脑瘫等并发症。从远期并发症来看，过度的腹压宫底可致孕妇盆底肌和筋膜以及子宫韧带受损，引起其张力减低，增加妇女盆底功能障碍的机率。所以认为在追求小切口或微创的今天剖宫产手术腹部切口仍不能过小。

虽然每个手术者的手各不相同，但大同小异，只要手术者对自身的拳或掌各径　表1　两组手术情况比较（例）

资料与方法

2009年3月～2012年2月收治黏膜下子宫肌瘤患者29例，子宫内膜息肉35例，功能失调性子宫出血12例，稽留流产4例。术前完善各项辅助检查，无宫腔镜电切术绝对禁忌证。年龄18～69岁，平均31岁，无生育史8例，其中月经过多46例，月经期延长伴不规则出血34例，合并贫血53例，其中轻度贫血33例，中度贫血12例，重度贫血8例。

术前准备：如患者贫血应输血使血红蛋白＞80g/L，并注意无血糖升高，行子宫B超了解子宫大小、形态、位置，术前禁食灌肠，术前48小时予米非司酮50mg，每12小时1次×3次口服或术前2小时塞米索前列醇600μg以软化扩张宫颈。

手术时间及麻醉方法：尽量选择在月经干净3～7天之内手术，采用静脉麻醉或连续硬膜外麻醉。

手术方法：手术器械采用直管型检查用宫腔镜和手术用宫腔镜（外鞘直径9mm，为持续灌洗或宫腔电切镜），配备电视显微系统，以5%葡萄糖溶液持续灌洗，膨宫压力100～150mmHg，膨宫液流量100～120ml/分，电切功率80～100W，电凝功率60～70W，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，宫颈扩张至10号，置入检查镜，首先观察宫腔情况，确定病变部位，对于功血患者，宫腔未见内膜息肉及肌瘤，只表现为内膜增厚者，取出宫腔镜，先行吸宫，将内膜尽可能吸出，以保证手术彻底性。对子宫内膜息肉用电切环自其根部切除，本组有3例息肉位于宫角处，只好在宫腔镜直视下以微型活检钳夹持取出。对于子宫黏膜下肌瘤，首先观察宫腔内肌瘤的大小，部位与肌层的关系，对有蒂肌瘤，可先切除部分肌瘤蒂部，再用有齿卵圆钳钳夹持瘤体，不断拧转，直至将瘤体取出；对无蒂肌瘤，埋藏在肌层部分接近50%或＞50%的，在B超监视下同腹式肌瘤剥除一样，切开肌瘤及肌层之间的分界层，利用镜体可剥离肌层，电切部分瘤体，其余卵圆钳钳夹，不断拧转，边操作边用缩宫素将肌瘤挤入宫腔，以便切除。

结　果

本组80例患者均成功完成手术，术中出血20～200ml，手术时间10～100分钟，有3例手术中出现恶心、呕吐、球结膜水肿，出现低钠综合征，予速尿静脉推注，补充高渗盐水，尽快结束手术，症状逐渐缓解。术后4例一过性发热，无大出血、子宫穿孔、电损伤、空气栓塞及感染等并发症。住院1～3天后出院，术后有少量阴道出血或血水样排液，最迟2周左右消失。术后病理报告：子宫内膜息肉35例，黏膜下肌瘤29例，功血12例，退化绒毛组织4例，与术前诊断相符合。经随诊效果满意，月经正常。

讨　论

宫腔镜电切术是近几年来开展的妇科领域新技术，具有不开腹，创伤小，恢复快，疗效高，住院时间短，不影响排卵功能，保留子宫，保留生育能力等优点，宫腔镜电切术是治疗子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤的最佳方法。宫腔镜电切术的疗效常常受到各种因素的影响，手术者的熟练程度及患者的选择是影响疗效的关键因素。术前对患者全面评估，行B超检查了解肌瘤及子宫浆膜面的距离，≥5mm方可考虑手术，有条件者术中常在B超或腹腔镜监护下进行，以防子宫穿孔。对于肌瘤较大，肌瘤与浆膜面的距离＜5mm，不强求完全切除，可再次手术，手术时间＞1小时者应注意液体灌流及回收，灌流液的差值达1000～2000ml时，可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，＞2000ml时可有严重低钠血症及酸中毒，因此应尽量将手术控制在1小时之内，低压灌洗，防止水中毒、低钠血症、左心衰竭等［1］。

手术时间尽可能选择在月经干净后3～7天，此时间内膜处于增生初期，薄，手术视野好，利于辨别切割的组织。如术中宫口过松，膨宫液外溢，放入电切镜后，用宫颈钳在镜鞘两侧对宫颈上下唇进行夹闭，以减少或阻止膨宫液溢出。对较大的肌瘤先将瘤体对半切开，再配合使用卵圆钳钳夹扭转瘤体后取出，既减少电切割次数，又缩短手术时间，而且较安全。对于有生育要求的妇女，电切时尽量不伤及正常子宫内膜，以防术后阴道流液较多，发生宫腔粘连而不孕，出血多者术后可用宫缩剂、止血药及雌激素。

参考文献

1　夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：125-129.

线的长度有所了解就可以选定适合测定腹部切口的径线作为参照值。比如左拳第五掌指关节尺侧缘至左拇指指间关节桡侧缘的距离，拟称其为左拳的后径；左掌第五掌指关节尺侧缘至第二掌指关节桡侧缘的距离，拟称其为左掌的后线（如图）也可以作为测量腹部切口的径线。

采用“一拳两掌”法测定腹部切口的长度是一个非常简便的动作，却可以为迎接新生命的诞生铺平道路，增加腹部切口的准确性和对称性，有利于母婴健康，减少医疗纠纷，值得临床医生应用。

参考文献

1　乐杰，主编.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：68.

2　魏丽惠，主编.妇产科急症诊断与治疗［M］.西安：世界图书出版公司，2007：26.