锁骨骨折的手术治疗

自1998年12月至2006年8月，本院共治疗166例锁骨骨折患者，并均行内固定手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

166例中男119例，女47例，年龄7~58岁，伤后就诊时间1 h~12 d；骨折部位：锁骨中段骨折126例，外1/3骨折37例，锁骨内侧段骨折3例，其中粉碎性骨折82例；固定方法：钢板内固定94例，钢丝内固定4例，克氏针内固定68例，其中22例加有钢丝或双10号丝线绑扎，克氏针内固定术中7例行交叉克氏针内固定，车祸伤53例，摔伤113例，均为闭合性骨折；受伤至手术时间：2~15 d，平均4．5 d。

1．2 治疗方法 ①钢丝内固定术：臂丛麻醉下，以骨折端为中心，作锁骨上切口，暴露骨折端，分别于骨折远、近端钻孔后，钢丝或双10号丝线穿经远近骨折端，骨折复位后扎紧，有骨碎块者用丝线或钢丝环扎，术后三角巾悬吊3周；②克氏针内固定术：臂丛麻醉下，以骨折端为中心，作锁骨上切口，暴露骨折端，其有二种固定方法：一是经骨折近端斜形钻孔，克氏针经髓腔断端钻入骨折远端，有26例，其中有7例是行交叉克氏针内固定；二是先经骨折远端髓腔向肩背侧钻入克氏针，复位后顺行钻入克氏针至骨折近端，其针尾部有二种包埋方法，一是包埋于皮下有5例，二是包埋于骨膜下有37例，术后三角巾悬吊3周；③钢板内固定术：臂丛麻醉下，以骨折端为中心，作锁骨上切口，暴露骨折端，复位后调整钢板弧度，依次钻孔固定，重建钢板塑形比较困难，而锁骨解剖钢板则塑形相对容易，锁骨外端骨折一般选用锁骨钩钢板，其钩部插在肩锁关节后的肩峰下部，其余同锁骨钢板内固定术类似，术后早期患肢限大范围外展、上抬活动。

2 结果

本组术后随访7个月~1年零6个月，平均12个月，手术失败标准为术后内固定松动退出，骨折端发生移位，克氏针内固定失败4例，3例为针尾埋于肩部皮下，1例为肩部骨膜下，原因是针太细，早期发现退出克氏针后，给予上肢贴胸位外固定，3例轻度畸形愈合，1例再手术治愈，钢板内固定失败2例，均经再次手术治愈，钢丝内固定失败2例，1例发生骨不连，1例发生松动移位，均经再次手术治愈，其余均一期临床骨折愈合。见下表1。

3 讨论

锁骨骨折在日常生活中极为常见，约占全身骨折的6%[1]。传统非手术治疗方法经常采用“8”字绷带复位固定，患者需要长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极为难受，“8”字绷带易松动，有时压迫腋下血管神经，骨折移位后畸形愈合，影响肩部功能及美观，由于现代社会进步，人们工作生活快节奏，对功能及美观有更高的要求，同时要求减少治疗痛苦和缩短治疗时间，多选择手术治疗，要求骨折解剖复位。因而近年多数学者主张手术治疗[2]，锁骨骨折手术治疗方法很多，其中克氏针、钢板内固定疗效满意。

3．1 克氏针内固定 从上表中可显示，三种克氏针内固定方式经χ2检验，第一种与后二种克氏针内固定方式之间存在显著性差异（P＞ 0．05），后二种克氏针内固定方式比较差异无统计学意义（P＜ 0．01），克氏针合理内固定是一种简单、实用、可靠的治疗方法，但内固定时须注意以下问题。

3．1．1 克氏针的选择 Harnroongroj针对锁骨髓内固定时针的直径比较研究，结果显示，3．2 mm直径的斯氏针固定从有效长度与锁骨全长的比率上均优于4．0 mm的斯氏针。国内连学全等对克氏针固定锁骨进行生物力学研究后发现，锁骨骨折采用直径2．5 mm克氏针固定能满足原锁骨的抗弯、抗扭强度，甚至可以超过30%，用直径2．0 mm克氏针固定，能达到锁骨的生理负荷。克氏针内固定失败主要是克氏针断裂和迁移，主要原因是针太细、太短，或针穿入对侧长度不够，而克氏针太粗，又可能引起再骨折，笔者认为双针固定多选用2．0 mm克氏针，单针固定以克氏针刚好能通过髓腔狭窄段为宜。

3．1．2 针尾的留置方式 从上表要以看出，针尾埋于肩部皮下，其失败发生率较高，针尾埋于肩部或内侧均可，但须埋于骨膜下，以防止克氏针退出，其原因是避免了针尾弯头与锁骨之间的软组织在肩部活动时的持续拔动作用。相对来说，针尾埋于肩部比锁骨内侧更容易产生一定的位移，因为锁骨内侧靠近胸锁关节，其在上肢制动情况下，活动微乎其微，而肩

关节终究有一定的活动度和活动（包括睡眠时不自觉活动），因而克氏针易受牵扯，所受剪式及旋转应力易经由克氏针作用骨折端，并使克氏针产生位移，并使骨折端受到不利于骨折愈合的应力干扰，因此骨折愈合时间延长。笔者认为在能够保证克氏针牢靠固定锁骨骨折端的前提下，应将针尾置于锁骨胸骨端或中内1/3处，以利骨折尽快愈合。

3．2 钢丝内固定 从上表可以看出，单纯钢丝内固定，失败率高，其主要原因是钢丝内固定后，须辅以可靠的外固定，外固定时间相对较长，易出现钢丝松动、粉碎性骨折、斜形骨折用钢丝环扎，易造成骨不连或骨折延迟愈合，故笔者认为锁骨骨折尽量不用钢丝内固定。

3．3 钢板内固定 从上表可以看出，钢板内固定，成功率高，钢板内固定是目前锁骨骨折应用最为广泛的一种内固定方式，其固定可靠，可早期活动，愈合率高，钢板内固定失败主要是由于钢板过短，其要求在骨折断端两侧放置3枚螺丝钉，穿过双侧骨皮质，对粉碎性骨折应使用较长的接骨板，对于复杂的粉碎性骨折来讲，接骨板应作为桥接钢板使用，而不宜对每个骨折块进行过度的剥离。

3．4 术后外固定 锁骨骨折内固定术后失败的病例，大部分是患者没有进行合理的外固定或活动过早，范围过大所致，尤其是粉碎性骨折，本讨论中失败的病例均与患者活动过早，没有合理外固定有关，一般如果没有盂肱关节或肩峰下间隙的损伤，术后肩关节僵硬并不常见，因此患肩不需要进行积极的早期活动练习[3]。但是术后早期尽早进行轻柔的Cordman肩关节环绕练习很有帮助。在术后3周，增加肩袖和三角肌的等长收缩运动练习。术后4~6周后，当X线片证实骨痂形成明显时，开始辅主动运动练习。在术后6周，可进行斜方肌、三角肌和肩袖肌肉的进行性抗力训练，以增强肌力。

参考文献

［1］ 连学全，黄由民，庄耀明，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效.中华骨科杂志，1994，14（3）：164．

［2］ Robinson CM，Fractures of the clavicle in the abult． J Bone Joint Surg (Br)，1988，80：476．

［3］ Poppen NK, Walker PS． Normal and abnormal motion of the shoulder． J Bone Joint Surg (Am), 1976，58：195.