刘效家教授诊治RS3PE综合征2例

【摘 要】 介绍刘效家教授采用中西医结合方法诊治RS3PE综合征2例经验，从病理学角度分析误诊原因，指出本病与“类风湿关节炎”“干燥综合征”和“急性风湿性关节炎“的区别，提出中西医结合治疗的长处，同时总结中医治疗用药的思路特点。

【关键词】 RS3PE综合征；中西医结合；医案；治疗经验；刘效家

刘效家教授曾任辽宁中医风湿病专业委员会副主任委员，辽宁省中西医结合风湿病专业委员会常委，在风湿免疫系统疾病的中西医诊断及治疗方面有丰富经验。刘效家教授在长期的临床和科研工作中，总结出了独特的治疗理念，在尽可能有效地控制疾病进展的同时，尽量减少药物的毒副作用，从而提高患者的生存质量。笔者在跟师学习过程中受益匪浅，援引其诊治缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）2例患者病案，以飨同道。

1 病例资料

【病案1】患者，女，56岁，因多关节肿痛3个月，加重20 d于2008年5月27日收入风湿免疫科。患者3个月前无明显诱因出现双膝、双踝关节肿痛，肿胀呈持续性；伴低热，曾在某医院住院治疗。住院检查：C-反应蛋白（CRP）91.4 mg・L-1，

ANA、抗ds-DNA抗体、抗ENA系列、抗CCP抗体及类风湿因子（RF）均无异常。诊断：类风湿关节炎。予口服甲泼尼龙片每日12 mg及非甾体抗炎药治疗，症状改善。出院后激素逐渐减量至每日4 mg时，突然出现双手、双足肿痛，手足呈弥漫性肿胀，按之凹陷，双手握拳不能。20 d前患者双膝关节肿痛加重，伴轻微眼干、口干。既往高血压病史10年。查体：T 37.4 ℃，BP 130/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），口腔黏膜湿润，无口腔溃疡，无龋齿，心、肺、腹部检查无异常体征，脊柱呈正常生理弯曲，四肢关节无畸形，双手、足背弥漫性肿胀，轻微指压痕，压痛（+）；双手握拳不能，双膝肿大，皮温略高，压痛（+）。双浮髌征（+）。舌红苔黄腻，脉沉数。

入院后复查红细胞沉降率（ESR）55 mm・h-1，CRP 15.8 mg・L-1，免疫球蛋白IgE 503.80 IU・mL-1、IgM 1.128 g・L-1、IgG 17.8 g・L-1、IgA 4.07 g・L-1，谷丙转氨酶（ALT）45 U・L-1，谷草转氨酶37 U・L-1，碱性磷酸酶37 U・L-1，谷氨酰转肽酶（GGT）236.00 U・L-1，白蛋白45.2 g・L-1，球蛋白34.9 g・L-1，肝炎病毒学检查（-）。血常规：白细胞计数（WBC）8.97×109・L-1，中性粒细胞百分比72.4%，血小板计数546×109・L-1。尿、便常正常。咽拭子培养（-），补体C3、C4正常，离子、Bun、Cr均正常；HLA-B7（-），双肺CT、腹部超声、心电图均无异常。因有口干、眼干症状，眼科会诊意见：双眼“干眼症”。请口腔科会诊后行唇腺活检，病理报告示：下唇送检涎腺组织3块，共约4 mm2，可见淋巴、浆细胞浸润灶1个（细胞数 > 50个）。临床根据病史、查体、辅助检查等诊断为干燥综合征，给予口服甲泼尼龙片每日24 mg，联合美洛昔康片、来氟米特片口服并辅以法莫替丁片、碳酸钙片等。经治疗关节肿痛略好转，体温正常，复查ESR 44 mm・h-1，CRP 18.7 mg・L-1，IgE 291.30 IU・L-1，ALT 50 U・L-1，GGT 132 U・L-1，WBC 14.9×109・L-1。

患者对糖皮质激素口服心存忌惮，请刘效家教授会诊。刘效家教授详细诊查后，对干燥综合征诊断提出异议。组织病理专家对病理切片进行会诊，否定灶性淋巴细胞浸润存在，并且细胞数不达标，故否定干燥综合征诊断。结合患者病史、临床表现及实验室检查，刘效家教授提出西医诊断为RS3PE，中医诊断为痹证（湿热痹阻），并调整治疗方案。改予羟氯喹片0.2 g，每日2次口服；甲泼尼龙片减量为每日20 mg，以后每周减量4 mg，5周后停药，停药后继续服用中药。中医治疗以祛风清热除湿，通经活络，兼补脾肾为法。方药：忍冬藤30 g、威灵仙30 g、青风藤15 g、炙黄芪20 g、积雪草30 g、甘草15 g、金雀根30 g、当归15 g、赤芍20 g、乌梢蛇15 g、僵蚕15 g、白芥子6 g、泽兰15 g、穿山龙15 g、地黄30 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、补骨脂10 g。水煎服，每日1剂。

3个月后患者手足漫肿症状消失，双膝、双踝关节无肿痛。遂停用中药，羟氯喹片减量为0.2 g，每日1次口服，维持至1年后停药。治疗期间未出现眼部和心脏传导阻滞等表现。2015年12月随诊无异常发现。

【病案2】患者，女，58岁，以多关节肿痛伴发热2个月余为主诉，于2006年9月14日收入风湿免疫科。患者2个月前无诱因出现发热，T 37.3～38.3 ℃，伴咽痛、畏寒、无力，双膝关节酸痛不适，但无红肿，自服土霉素后咽痛渐好转，但仍发热，双膝关节肿痛加重，逐渐发展至右肩、右肘关节疼痛及双手指间关节、双足跖趾关节肿痛，手背、足背呈凹陷性浮肿，晨僵 > 1 h，遂入住某医院。查ESR 81 mm・h-1，CRP 43.5 mg・L-1，ANA、抗ds-DNA抗体、RF、抗“O”均无异常。双膝关节MRI示：右膝关节骨关节炎（增生硬化、软骨退变Ⅲ～Ⅳ期），双膝关节腔积液。诊断：急性风湿性关节炎。给予地塞米松及青霉素静脉滴注，3 d后改为醋酸泼尼松片每日30 mg口服至今。经治疗后发热消退，关节痛好转，双足、双手浮肿略减轻，但双手指间关节仍肿痛，肩关节亦有疼痛感，无皮疹、脱发、口干、眼干、口腔溃疡。既往高血压病史2年，右膝骨关节炎史4年，无可疑药物过敏史。入院查体：T 36 ℃，BP 140/100 mmHg，全身皮肤黏膜无皮疹，咽无充血，双扁桃体不大，心、肺、腹部检查无异常体征，双手近指间关节肿大，压痛阳性，皮温增高，双手、足背弥漫性肿胀，轻微指压痕，压痛（+）；左踝关节畸形，无明显活动障碍。舌红、苔黄稍腻，脉沉数。入院后辅助检查：血、尿、便常规均正常，血糖和血BUN、Cr均正常，RF、抗“O”、抗CCP抗体、HLA-B27、HLA-B7均正常；心电图、双手正位片均无异常，肝血清酶正常，抗HBs（+）。

请刘效家教授会诊，经详细诊查后，更正诊断，西医诊断为RS3PE，中医诊断为痹证（湿热痹阻）。治疗方案调整为羟氯喹片每次0.2 g，每日2次口服；醋酸波尼松减量为每日25 mg，以后每周减量5 mg，5周后停药，停药后继续服用中药。中医治疗以祛风除湿清热、通经活络、补益脾肾为法。方药：忍冬藤30 g、青风藤15 g、穿山龙15 g、金雀根30 g、乌梢蛇15 g、泽兰15 g、积雪草30 g、当归15 g、赤芍20 g、甘草15 g、僵蚕15 g、炙黄芪20 g、地黄30 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、补骨脂10 g。水煎服，每日1剂。3个月后双手、双足肿痛消失，双手功能恢复正常。停用中药，羟氯喹片减量为0.2 g，每日1次口服，维持至1年后停药。治疗期间未出现药物毒副作用。2015年12月随诊无异常发现。

2 讨 论

RS3PE是一种主要影响腕关节和掌指关节的少见疾病[1]，1985年由McCary等[2]首先报道。目前RS3PE尚无严格统一的诊断标准，根据McCary等的描述和多数学者的看法可归纳成以下几点作为临床诊断要点：①老年发病（年龄>50岁）；②急性发作；③对称性关节炎伴肢端可凹陷性水肿；④症状可在6～18个月内缓解[3]，无侵蚀、残疾、畸形或其他形式关节损害；⑤RF、ANA阴性；⑥糖皮质激素治疗效果良好；⑦病情缓解后多无复发。基本病理改变为滑膜炎，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为显著特点[2，4]。以上介绍的2个病例均符合上述疾病诊断要点。

目前西医主要为对症治疗，小剂量糖皮质激素、羟氯喹、非甾体抗炎药均有效[5]。糖皮质激素能迅速消除关节肿胀、减轻疼痛并缓解晨僵，但长期应用耐受量增大，撤药困难[6]。在老年人应用激素时，由于本身肾上腺皮质功能已有所减退，加之基础疾病较多，极易出现停药困难和诸多不良反应。尽管目前临床采用小剂量激素（醋酸泼尼松每日10～20 mg）治疗RS3PE综合征取得明显效果，但有研究表明，即使糖皮质激素用量小于每日10 mg（按泼尼松剂量计算），也会导致高脂血症的发生[7]。

以上2例患者在诊疗过程中被先后误诊为“类风湿关节炎”“干燥综合征”和“急性风湿性关节炎”。刘效家教授认为，其中的根本原因是对疾病的基本病理改变认识不清，由此而对相应的临床表现不能正确鉴别。

类风湿关节炎的基本病理改变是关节滑膜炎，进一步可发展为血管翳，造成关节软骨及软骨下骨质破坏。灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎是干燥综合征的基本病理特征。在解读唇腺组织病理时，只强调是否发现1个以上淋巴细胞浸润灶是不够的，还必须重视以下2点：①淋巴细胞浸润必须围绕腺体导管周围，取代了正常腺体；②病灶周围的腺体大致正常，少有腺泡萎缩、导管扩张或纤维化。干燥综合征临床表现为口干、眼干，其中70%～80%患者有关节痛，10%有关节肿，但关节破坏非本病特点，侵蚀性关节病变罕见。急性风湿性关节炎是一种由感染A组乙型溶血性链球菌后出现的反应性关节炎，临床最常表现为膝、踝、肩、腕、肘等大关节炎，呈游走性、反复性发作。关节疼痛很少持续1个月以上，通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留，但常反复发作。

刘效家教授认为，RS3PE基本病理改变虽亦为滑膜炎，但以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症为显著特点，且很少有骨质侵蚀。从解剖学角度看，手、足背部正是屈（伸）肌腱鞘集中部位，屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎症必然出现手、足背部炎性水肿。结合实验室检查表现为RF、ANA阴性，并排除感染、其他结缔组织病及肿瘤等，则可做出明确诊断。

2例患者均为50岁以上老年人，突然发病，有p手、足背部可凹陷性水肿，以屈（伸）肌腱鞘滑膜炎为主要特点，虽有其他关节疼痛，但都无关节破坏或畸形，RF、ANA阴性。病案1属急性起病，而不具有类风湿关节炎慢性起病且反复发作的特点，且抗CCP抗体及RF均无异常，可除外类风湿关节炎诊断；虽有口干、眼干症状，但据唇腺组织病理分析和ANA，抗SSA、SSB抗体均为阴性可除外干燥综合征诊断。病案2不具备急性风湿性关节炎有大关节的游走性疼痛而无肢端可凹性水肿发生的发病特点，且抗“O”阴性，故除外该诊断。

刘效家教授在对本病的中医诊治过程中，遵照辨病与辨证相结合的治疗原则，在辨病中参考现代医学的病理变化，在辨证中注重八纲辨证；在病机分析过程中除注重病位、病性外，还尤其重视邪正虚实，这是中医和西医在病机病理分析的最显著不同点。2例患者均年近六旬，主症是多关节肿痛，伴有双手足浮肿、低热，舌红苔黄腻，脉沉数，中医诊断为痹证（湿热痹阻），病位在四肢关节、筋、骨。其病机是老年肝肾亏虚，或脾肾虚损，气血不足，营卫失调，风、寒、湿、热之邪侵袭肌肤，滞留关节、筋骨，闭阻气血经络，瘀阻痰聚，或热化后痰瘀热毒交结，均可造成关节漫肿疼痛。脾主四肢，运化水湿，肾主水，脾肾虚损，水液代谢失调而见肢端水肿。证属本虚标实，标为湿、热、瘀痹阻筋脉、关节，本为脾肾不足、气血亏虚。治疗中除应用清热除湿、祛风通络法外，更重视益脾肾、补气血以扶正祛邪。在长期临床实践中总结中医治疗用药的思路，将中药进行归纳分类，根据病位、病性等灵活选用处方：祛风除湿药物如羌活、秦艽、威灵仙、徐长卿、青风藤、络石藤、海桐皮、老鹳草、五加皮等；通经活络药物如桂枝、桑枝、乌梢蛇、地龙、蜈蚣、岗稔根；健脾益肾药如金雀根、苍术、白术、淫羊藿、巴戟天、茯苓；补气养血药如当归、熟地黄、白芍、黄芪、党参。根据中药现代药理研究和本病的特点，还常常应用具有抑制免疫及抗变态反应的中药，如虎杖、忍冬藤、岗稔根、金雀根、羊蹄根、积雪草等。

实验研究证明，补肾中药与激素合用可减轻或消除长期应用糖皮质激素所致的脑垂体前叶的形态改变[8]。滋阴中药有减轻或防止长期应用糖皮质激素所引起的肾上腺皮质萎缩的作用。温阳药有类似激素的作用，但无激素的副作用，它可能是在改善垂体-肾上腺皮质轴功能的基础上而发挥作用。这2例患者在治疗中使用中药，在取得稳固疗效的同时，保障了糖皮质激素的顺利减量和停药，减少了糖皮质激素用量及疗程，从而尽可能降低副作用，远期观察疗效良好。这充分体现了中西医扬长避短、发挥各自特长的优势。

3 参考文献

[1] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].9版.施桂英，栗占国，译.北京：北京大学医学出版社，2015：2081.

[2] McCary DJ，O'Duffy JD，Pearsonl L，et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE syndrome[J].JAMA，1985，254（19）：2763-2767.

[3] 王红，李建武.中西医结合治疗RS3PE综合征1例[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：45-46.

[4] Olivieri I，Salvarani C，Cantini F，et al.Remitting distal extremity swelling with pitting edema：a distinct syndrome or a clinical feature of different inflammatory rheumatic disease[J].J Rheumatol，1997，24（2）：249-252.

[5] 李天红，杨南萍.缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征合并肾脏损害及血液系统损害一例[J].中华风湿病学杂志，2011，15（2）：142-143.

[6] 邱玉珍，张爱华.中西医治疗类风湿性关节炎近况[J].中国中医急症，2008，17（1）：98-100.

[7] 穆荣，王素梅，刘传慧，等.小剂量激素治疗类风湿关节炎不良反应的回顾性临床分析[J].中华风湿病学杂志，2005，9（5）：303-305.

[8] 查良伦，黄士通，陈锐群，等.补肾中药拮抗皮质激素所致副反应的实验观察[J].上海中医药杂志，1990（2）：1-3.

收稿日期：2016-06-06；修回日期：2016-09-18