处方点评制度在门诊合理用药中的应用

【摘要】 目的 提高处方质量规范处方管理，促进合理用药。方法 随机抽查本院门诊处方42781张，按照《处方管理办法》及相关文献，对不规范的处方进行统计分析。结果 医师对处方质量的认识逐步提高，各项评价指标都有不同程度的提高。结论 本院门诊用药存在一定问题，应引起临床医师、药师的高度重视，同时需要加强医院处方点评制度，加大《处方管理办法》的实施力度，以期提高临床合理用药水平。

【关键词】 处方；处方点评制度；合理用药

处方是医师为预防和治疗疾病而给患者开具的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据，处方质量是医院医疗管理的重要组成部分，它不仅可以反映医院医师的医疗技术水平及工作责任心，同时也是衡量一所医院的医疗质量管理的重要指标。卫生部于2007年5月1日起实施《处方管理办法》，对不合理处方进行分析和评价，并针对门诊不合格处方存在问题制定预防措施，新疆医科大学附属肿瘤医院自2010年1月1日至2012年12月31日门诊西药处方42781张（不包括品处方、处方、医疗毒性药品处方、放射性药品处方）进行抽查点评，并对查出的不合格处方进行分析，为促进医院合理用药提供参考。

1 资料与方法

按照《处方评价工作表》的各项指标，手工填写并利用Excel精确数据统计，根据《处方管理办法》[1] 中要求的“四查十对”原则、检查处方，对科别、姓名、年龄、药名、规格、数量、标签、药品性状、用法用量、临床诊断这些项目进行检查，以此判断及分析处方的完整性、正确性和合理情况。处方点评根据《医院处方点评管理规范（试行）》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]，《新编药物学》（第17版）及药品说明书对不合理用药处方进行评价分析，汇总报表填写计算评价内容如下。

2 结果

在抽取的42781张处方中，处方版式应用不合理有12张，占不合格处方056%；处方前记缺项不合格585张，占不合格处方2761%；处方空白处未划斜线有39张，占不合格处方183%；修改处未签名及注明日期的有85张，占不合格处方的398%；处方超过规定用量未注明理由的有294张，占不合格处方1382%，等等。详见表1～2。

3 不合格处方分析及讨论

31 不规范处方 ①处方前记错误，处方前记是记录门诊患者个人信息的重要部分，如果此部分内容填写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并且无法有效追踪患者的用药情况，从表1可以看出，处方前记缺项或错误占不合格处方2761%，特别是缺写科室、临床诊断、年龄、性别等问题比较多，错写年龄“8个月”写成“0岁”或在年龄项只写“成”字，老幼处方不明写“岁”和“个月”。缺写或笼统的写会使药房调配的人很难履行合理用药、剂量计算方面的监督责任，从而出现误用、多用的现象。②处方量超过7 d或3 d未注明理由，由表1可见，这类处方占不合格处方的比例398%，根据《处方管理办法》门诊普通处方不能超过7 d常用量，急诊处方不能超过3 d常用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但是医师必须注明理由。本院主要是晚期癌症患者长期服药居多，超过7 d常用量。③临床诊断不规范，此次调查发现，一部分处方诊断未填写，或者写“待查”，按照《处方管理办法》不规范的处方，调剂人员无法判断其用药的合理性，此类处方占不合格处方比例1872%，如：阿普唑仑04 mg×2片，用法04 mg口服，bid，临床诊断：肺癌晚期，因此为加强用药合理性，临床医师需规范处方的诊断书写。④常见药品的剂型、规格、数量缺项，用法用量含糊不清，经常写“自用”、“备用”等。如：头孢拉定胶囊 025×24，用法：备用（错误是无剂量、无频次，用法用量不清楚），硝苯地平片、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片这三种剂型容易混淆，如果医师不了解药物剂型，将缓控/释制剂作为普通制剂给药，这样不仅达不到平稳释药的目的，还会引起药物毒性反应。

32 用药不适宜处方 ①用法、用量不适宜，由表1可见用法、、用量不适宜较为普遍，占不合格处方比例的2248%。调查中发现，青霉素及头孢类抗生素静脉点滴多为每天一次，抗生素在体内要发生抑菌和杀菌作用，必须达到有效的血药浓度且维持一定的时间，然而该类药物大多数均是半衰期较短，约05～2 h，其杀菌作用与维持血药浓度成正比，才能够取到良好的作用，所以一般3～4个半衰期给药一次，每日用药总量应分3～4次给药，引起患者用药错误，造成不必要的医患纠纷。如：处方阿奇霉素分散片025*10，1次025 g，1日3次，该处方用药频次错误，阿奇霉素分散片的正确用法是第1日05 g，第2～5日05 g或025 g顿服，连续服用3日。如：唑来膦酸注射液4 mg*1，用法每日1次，每次4 mg，其实，此药物间隔3～4周才用药1次，有效控制骨转移。②用药指征不明确，如上呼吸道感染的病原体多为病毒，如没有完全的合并症状，对症处理就可以。调查中发现，处方中这类患者抗菌素进行治疗，这样不仅容易引起细菌耐药还容易引起二重感染[4]。在卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中，明确门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，临床诊断为细菌性感染着，方有指征应用抗菌药物，尽早查明感染病原，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药，按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择药物，抗菌药物的治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。调查中还发现一些患者不明原因的发热，使用地塞米松抗炎退热，我们知道糖皮质激素类药物在临床上仅限于危重患者使用，应当严格控制，滥用激素不仅减低患者的抗病能力，还增加了治疗的难度。③给药时间间隔写错，例如：法莫替丁胶囊“bid”写成“tid”，硫酸吗啡缓释片“bid”写成“tid”，用药时间间隔不当，往往是因为医师对药物的半衰期不了解，给要时间是根据半衰期而定。部分医师将缓释长效制剂1 d多次给药，这样只增加服药次数，而没有增加其疗效[5]。④处方修改无医师签字，《处方管理办法》规定：处方字迹应当清晰，不得涂改，如有涂改，必须在修改处签名及注明修改日期，在门诊常常由于就诊患者多，就诊时间有限，医师经常不签名及注明修改日期，疾病是一个不断变化和进展的动态过程，处方中的药物治疗是根据患者当时的病情做出的，在修改处签名及注明修改日期，目的是保障处方的时效性。还有单张处方开药量超过5种，不合格处方28张，占不合格处方的181%。

33 处方后记错误 ①缺划斜线，《处方管理办法》规定：开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。斜线如“/”作为结束的符号，它是为防止处方继续增加药物品种而设置的一种保护措施。但医师在书写处方时，也经常忽略结束符号。②医师签名或工号，结果见表3，在医疗工作中，处方反映了医师、药、护各方在药物治疗活动的法律权利与义务，并且可以作为追查事故责任的证据，具有法律效应，医师在处方上签字，是履行其自身的法律权利和义务，并对患者负责任的行为。

34 其他错误 ①专用处方使用错误，《处方管理办法》规定，处方由医疗机构按规定的格式统一印刷，品处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色并在处方右上角文字注明，调查发现患者“13岁”医师使用了白色普通处方，应该使用儿科淡绿色专用处方，急诊处方使用淡绿色专用处方，应该使用淡黄色专用处方，以区别儿童和成人在使用剂量上的查别。这些问题在本院处方都存在。②抗菌药物不合理使用，抗菌药物是用于预防和治疗细菌性感染的药物，有些抗菌药物也用于寄生虫感染，不合理之处主要是使用的溶媒不当、给药方案不合理、药物作用相互拮抗，毒性相加、重复用药、使用不当及配伍禁忌等方面。例如：处方中医师给患者开阿莫西林胶囊“10 d”的用量、头孢他美酯片“12 d”的用量，根据《处方管理办法》门诊普通处方不能超过7 d常用量，不合理使用抗菌药物，还会产生细菌的变迁和细菌的耐药，反而会增加治疗的难度，又如：青霉素G钠注射液+阿莫西林克拉维酸注射液，二者属于同类抗生素，联合用药不能提高疗效反而导致抗药性的产生。尽量不要联合用药。医患双方往往由于认识上的错误，盲目的应用抗生素或要求长期大量的使用抗菌药物，甚至认为所用的抗菌药物价格越高越能治病，使不合理使用抗菌药物的现象愈演愈烈，最终导致细菌的耐药越来越严重，各种各样的不良反应越来越多。

通过这次对本院门诊处方书写质量的抽查与点评分析，发现出现的问题主要有：科室项目、临床诊断项目缺写或含糊不清、药品用量超量、处方修改无医师签字和注明日期，抗菌药物不合理使用等等。对一些项目的缺写，医师只要在思想上重视，严格按照《处方管理办法》执行，就一定能够解决这个问题，还应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理的使用抗菌药物。

4 结论

由于本院是肿瘤专科医院，门诊处方用药品种较少，抗菌药使用率低，抗菌药联合用药较低更没有预防用药的现象，基本药物的使用率及静脉使用率较高，注射剂使用率较高，门诊化疗药及辅助药的使用频率较高。平均每张处方费用为27908元，平均就诊药品单价17945元，平均每次就诊费用为24523元，从以上数据来看，医师开大处方现象在本院较为严重，但是，本院是以肿瘤防治及治疗为特色的专科医院，就诊的患者多数是中晚期癌症患者，普通患者相对较少，所用的药物相对单一，所用的化疗药、辅助治疗药及晚期癌症的止痛药都价格偏高，使得患者的费用较高。

本院医师的书写不规范，这是造成不合格处方的主要原因，是本院医师对处方的书写不够重视，也体现本院对书写规范处方的监管力度不够，还需组织医师学习《处方管理办法》，加大监管力度。

5 讨论

本院是药学部和医务部联合实施对门诊处方点评，《处方管理办法》的颁布和实施，为医院处方点评制度的实施提供保障，自处方点评制度实施以来，对本院医师规范处方书写、临床合理用药起到了推动和促进作用，处方总的合格率982%，说明本院对处方书写质量控制也得到大大的提高，抗菌药物的合理使用和处方规范书写都有大大的提高，处方质量的高低，可反映出医院管理水平、医疗质量。医院应对此常抓不懈。职业医师在处方点评中医疗机构的合理用药水平、通过有效的处方点评，可以逐步提高医疗机构的合理用药水平和整体医疗水平。

参 考 文 献

[1] 中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法.2007

[2] 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知.卫医管发[2010]28号.

[3] 卫生部国家中医药管理局，总后卫生部关于实行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知.卫医发[2004]285号.

[4] 栾潇潇，冯瑞浩.2009我院门诊处方点评及用药分析.中国医院用药评价与分析，2010，10（7）：664

[5] 陈达.不合格处方浅议.西北药学杂志，2006，21（4）：186188

作者单位：830011 新疆医科大学附属肿瘤医院药剂科（梁永红 赵飞）；新疆喀什莎车县人民医院院部（阿达来提·依迪热斯）

通讯作者：阿达来提·依迪热斯