去表皮瘢痕组织瓣重建患侧人中嵴修复单侧唇裂继发畸形

[摘要]目的：采用仿MillardⅡ术式矫正单侧唇裂继发畸形的同时利用上唇去表皮瘢痕组织瓣重建患侧人中嵴。方法：2005年2月～2008年4月,对10例单侧唇裂继发畸形患者应用仿MillardⅡ术式矫正唇鼻畸形,同时利用C瓣携带的上唇去表皮瘢痕组织瓣重建患侧人中嵴。结果：所有患者术后切口愈合良好, C瓣全部存活，未出现瘢痕组织瓣坏死。随访3～12个月， 患侧鼻小柱得到明显延长,两侧鼻孔基本对称。再造的人中嵴稍隆起、两侧对称、人中显现。唇弓形态改善,唇峰基本对称，红唇厚薄一致,术区瘢痕不明显。畸形矫治效果较术前明显改善。结论：应用仿MillardⅡ术式矫正单侧唇裂继发畸形的同时利用以C瓣供血的去表皮瘢痕组织瓣重建患侧人中嵴，使得以前需切除遗弃的组织得到充分利用，重建的人中嵴可使整复的上唇外形更为逼真、生动。临床实践证明此方法是安全可行的。

[关键词]单侧唇裂继发畸形；去表皮瘢痕组织瓣；人中嵴；重建

[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）07-1000-03

Using deepidermidalized scar tissue flap to reconstruct philtral column and repair secondary deformities of unilateral cleft lip with the improved Millard Ⅱtechnique

LI Xin-qing,XIA Yuan

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery,the Affiliated Second People's Hospital of Changzhou,Nanjing Medical University,Changzhou 213003, Jiangsu,China)

Abstract:ObjectiveTo use the improved Millard Ⅱtechnique for correcting secondary deformities of unilateral cleft lip and reconstruct philtral column with the upper lip deepidermidalized scar tissue flap.MethodsThe improved Millard Ⅱtechnique was used to correct secondary deformities of unilateral cleft lip in 10 patients from February of 2005 to April of 2008 and philtral column was reconstructed with the upper lip deepidermidalized scar tissue flap carried by C-flap. ResultsPostoperative wounds healed very well for all patients. C-flaps all survived completely, no scar tissue flaps necrosis .The postoperative follow-ups with 3~12 months revealed good results of the prolonged columella nasi,symmetrical nostrils and philtrums, good-shaped cupid's bow and invisible scar . Deformities were better corrected than before.ConclusionTo use the improved Millard Ⅱtechnique for correcting secondary deformities of unilateral cleft lip and reconstruct philtral column with the upper lip deepidermidalized scar tissue flap carried by C-flap, it makes scar tissue which was abandoned before to be fully utilized for correcting deformities and reconstruction ofphiltral column, the reconstruction of philtral column may achieve more normal and vividupper lip shape.Clinical practice has proved that this technique is safe and feasible.

Key words: secondary deformities of unilateral cleft lip；deepidermidalized scar tissue flap；philtral column；reconstruction

唇裂继发畸形是一期唇裂修复术后必然遗留的畸形,其畸形程度往往与唇裂严重程度、术式选择、术者手术经验及手术技巧等有关。近年来多数患者在就诊时提出在修复唇鼻畸形的同时可否重建人中形态？为此我们于2005年2月～2008年4月对10例单侧唇裂继发畸形患者采用仿Millard Ⅱ的术式，利用上唇瘢痕组织瓣在修复唇裂术后唇鼻继发畸形的同时为其重建患侧人中嵴,取得了预期的临床整复效果,现报道如下。

1临床资料

1.1 一般资料：本组共10例,年龄15～44岁；男性7例,女性3例；单纯唇裂继发畸形8例，单侧唇腭裂继发畸形2例。左侧唇继8例,右侧2例。行单侧唇裂修复术的年龄：＜1岁2例,1～6岁8例。一期唇裂修复手术方法：应用Millard I法5例，应用Tennison法1例，术式不详4例。就诊时的临床表现：上唇瘢痕明显者4例,鼻部畸形者9例, 10例患者均伴有不同程度的唇缘及红唇畸形。

1.2 手术方法

1.2.1手术设计：手术参照范巨峰[1]等二型瘢痕瓣切口设计，采用仿Millard Ⅱ术式，C瓣远端则为患侧上唇瘢痕组织所形成的去表皮瘢痕瓣。患侧鼻翼切口依鼻畸形的程度和术中情况或加或减。

1.2.2手术操作：术前嘱患者噘嘴观察上唇是否出现纵向凹槽，以便决定术中是否需恢复口轮匝肌的连续性。麻醉采用两侧眶下孔神经阻滞麻醉或局麻。按照手术设计切开皮肤至皮下深及瘢痕全层,也可以携带少量肌肉层,掀起C瓣及其携带的上唇瘢痕组织。沿口轮匝肌浅面向两侧剥离,按Millard术式常规形成A瓣、B瓣。术前上唇出现纵向凹槽者二侧口轮匝肌稍剥离后切开、同时切除肌肉间的瘢痕组织，重新吻合口轮匝肌恢复其连续性。沿患侧鼻孔内、上、外缘切开皮肤,于鼻翼软骨浅面剥离。对于患侧鼻翼轻度塌陷,切断鼻翼软骨内侧脚后上提与对侧鼻翼软骨内侧脚缝合；对于患侧鼻翼重度塌陷,应用埋没导引针将鼻翼软骨悬吊至鼻骨骨膜、鼻背软骨[2]。对于鼻畸形不甚明显的患者则可免除此步骤。用双爪鼻拉钩向鼻背方向牵拉鼻孔上缘，C瓣回切处相对皮缘缝合以延长患侧鼻小柱，鼻孔边缘相对皮缘缝合。将C瓣远端瘢痕瓣剔除表皮适当修整后衬垫于A、B瓣缝合后的切口下方,利用瘢痕组织的厚度重建患侧隆起的人中嵴。唇缘不齐、唇峰移位和红唇畸形则根据患者实际情况多采用“Z”或“V-Y”成形进行修复。

术后护理：术后半流饮食,定时清洁切口,Logan弓固定上唇减张切口, 术后7天拆线。鼻管支撑患侧鼻孔不少于3个月。术区外用瘢痕抑制药物3～6个月。

1.3 结果：所有患者术后切口均Ⅰ期愈合,无一例发生C瓣血运障碍及去表皮瘢痕瓣坏死。术后近期唇鼻外形均比术前有明显改善。7例随访3～12个月，除2例患侧鼻孔呈圆形，与健侧呈肾形的鼻孔相比稍欠对称外，其余患者两侧鼻孔基本对称, 患侧鼻小柱得到明显延长。再造的人中嵴稍隆起、二侧对称、人中显现。唇弓形态改善,唇峰基本对称，红唇厚薄一致,术区瘢痕不明显。典型病例治疗情况如图1～6。

2讨论

唇裂术后由于手术方法、技巧等诸多原因,继发畸形的发生是不可避免的[3]。一般唇裂继发畸形多表现在鼻部、上唇、唇红组织。依畸形不同分鼻翼塌陷、鼻小柱歪斜、鼻孔基底宽大、左右鼻孔不对称;上唇瘢痕明显，或宽或凹，缺乏正常人中嵴；唇弓缘不齐、上唇口哨样畸形等[4]。唇裂继发畸形本质上是组织缺损和/或组织移位,由于原有唇裂程度不同、术式选择、术者手术经验、手术技巧不同以及患者生长发育对畸形变化影响不同，其局部畸形表现较唇裂更为复杂，因此,其矫治难度远远大于唇裂修复术。如何利用现有的有限组织修复尽可能多的唇鼻畸形,仍是我们目前面临的一大挑战。

由于MillardⅡ术式能最大程度保留、利用局部组织, 延长患侧鼻小柱、调整唇弓形态等原因,近年来已有利用仿MillardⅡ术式修复唇裂继发崎形的报道[5-6],且临床疗效令人满意。同时,在临床工作中我们发现,随着人民生活水平的提高,许多患者在就诊时就提出能否在修复唇鼻畸形的同时重建人中形态？这为我们修复唇裂继发崎形提出了更高的要求。为此,我们探索利用仿MillardⅡ式手术设计,同时将C瓣携带上唇瘢痕组织形成一瘢痕瓣, 鼻翼塌陷按照李森恺[2]等的方法进行矫正后,将残余的C瓣远端瘢痕瓣剔除表皮,适当修整后衬垫于A、B瓣缝合后的切口下方,利用瘢痕组织的厚度重建患侧隆起的人中嵴,取得了预期的临床治疗效果。

我们认为,人中是上唇正中较为明显的体表解剖结构,它的缺失或异常,会明显影响上唇外形。以往多是利用患侧上唇纵行缝合的刀口模拟人中嵴,最终形成的人中嵴要么过于平坦,要么形成一瘢痕凹槽,很难形成稍显隆起的人中嵴形态。范巨峰[1]等利用上唇瘢痕组织瓣再造鼻槛、修复鼻底的设计思路,为我们利用上唇瘢痕组织瓣再造人中嵴提供了很好的借鉴。

关于瘢痕瓣的血运, 范巨峰[1]等利用组织切片证实上唇瘢痕组织血运仍然存在，同时术中见瘢痕瓣远端出血旺盛,血运可靠，这一点也被我们术中所见证实。

我们认为本方法有如下优点：①瘢痕瓣的应用可以弥补Millard术式C瓣窄小,不足以同时延长鼻小柱又需修复鼻孔底部的缺陷；其设计、应用都类似于C瓣,但大大增添了C瓣的组织量；②利用有限的瘢痕组织再造患侧人中嵴后可与健侧人中嵴在上唇中央形成凹陷的人中，而不是利用它来重建或修复鼻槛或鼻底等外观要求不太高的部位，因此提高了它的临床利用价值。

手术注意事项：①手术应根据每个患者的实际情况，按MillardⅡ术式设计原则实行个体化设计；②彻底松解软组织异位附着部位如：鼻小柱基底、鼻翼基底、鼻背，并重新固定是解决组织移位的重要手段[5]；③去表皮瘢痕瓣远端血运不可靠的组织应酌情予以切除，不可姑息；④术前设计切口线,应尽量包含上唇瘢痕的明显部分,而不在于包括全部瘢痕，否则将导致新的更为严重的组织缺损和瘢痕增生。

总之,利用去表皮瘢痕瓣的仿MillardⅡ术式矫治唇裂术后继发唇鼻畸形,根据唇裂术后继发畸形的特点使得以前需切除遗弃的组织得到充分利用，增加了可供利用的组织量,为进一步提高唇裂术后继发畸形矫治的质量提供了解剖基础和可能。

［参考文献］

[1]范巨峰,李森恺,李养群,等.应用瘢痕组织瓣修复单侧唇裂继发鼻畸形[J].中华整形外科杂志,2003，19（1）：33-35.

[2]李森恺,徐 军,李养群,等.单侧唇裂继发畸形的解剖学复位[J].中华整形烧伤外科杂志,1994,10:62-65.

[3]Bardach J,Morris H,Olin W,et al.Late results of mullidisciplinary management of unilateral cleft lip and palate[J].Ann Plast Surg,1984,12:235.

[4]陶宏炜,宣庆元.唇裂术后继发畸形的功能性修复[J].中国美容医学, 2004,13(3):343-344.

[5]范巨峰,李森恺,李养群,等. 改良 Millard术式矫正单侧唇裂继发畸形[J]. 中国美容医学, 2006,15(7):822-823.

[6]闫迎军,乔 群,刘志飞, 等. MillardⅡ式手术矫正单侧唇裂术后继发畸形的分析[J]. 中华整形外科杂志,2006,22(3):190-192.

[收稿日期]2008-03-26 [修回日期]2008-06-28