经皮肾镜EMS治疗无积水肾结石23例围手术期护理体会

【摘 要】目的：探讨经皮肾镜EMS治疗无积水肾结石患者的护理要点。方法：回顾性分析总结2010年11月～ 2013年9月在我科行经皮肾镜EMS治疗无积水肾结石23例患者的临床资料。结果：本组23例患者手术均一期成功。结论：经皮肾镜EMS是一种创伤及并发症少、有效治疗无积水肾结石的方法。护理上做好心理护理、术前训练、术后引流管护理及完善健康指导是手术成功的重要保证。

【关键词】EMS；经皮肾镜取石术；肾结石；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0664-01

经皮肾镜联合EMS碎石清石术治疗肾结石，具有创伤小、操作简单、术中出血少，术后恢复快、结石处理干净等诸多优点，2010年11月～2013年9月，我科对23例无积水肾结石患者行经皮肾镜联合第四代EMS碎石清石术，手术效果良好， 经精心护理，无严重并发症，现将围手术期护理体会总结如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 本组患者共23 例，其中男16 例，女7 例。年龄23～64 岁，平均42.5 岁。其中左肾结石18例，右肾结石5例，9例为铸型结石，均无明显肾积水，均一次碎石排石成功。

1.2 手术操作及原理

连续硬膜外麻醉，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，造成人工肾盂积水。再平俯卧位，腹部垫小枕。术中B超定位，根据结石位置，11～12肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，多向肾后组中盏穿入，穿刺成功后置入斑马导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器逐渐扩张皮肾通道，再将经皮肾镜镜鞘（Wolf， F 20.） 置入肾集合系统，然后将肾镜通过镜鞘进入肾内探查结石。发现结石后将第四代EMS（瑞士产）碎石探针抵住结石，直接进行碎石，再利用碎石机强大的雾化吸附功能，将结石击碎并吸出体外。碎石结束，撤出输尿管导管，经斑马导丝置入双“J ”导管，再经肾镜镜鞘置入肾造瘘管。撤出皮鞘，固定肾造瘘管，手术结束。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 向患者及其家属讲解手术的方法，说明痛苦少、治愈率高等优点，消除其紧张、恐惧心理，增强其信心，使患者接受手术。

2.1.2 完善术前检查 做好各种血液及影像学检查，常规行中段尿细菌培养+药敏，术前应用广谱抗生素。

2.1.3 训练 手术过程中要分别采取截石位进行输尿管插管和俯卧位进行碎石清石手术。为避免术中因不耐受、呼吸困难而影响手术，所以术前应指导患者练习俯卧位。对于肥胖患者更应进行训练。

2.1.4 术前常规准备 备皮范围腹背侧和会皮肤。根据患者情况备全血或红细胞，术前8 h 禁饮食，必要时术晨行清洁灌肠。

2.2 术中护理

2.2.1 EMS、摄像系统和液压灌注泵的调节 术中妥善固定好EMS碎石探针，连接调整好摄、录像系统，液压灌注泵保持适宜的流量和压力。

2.2.2 生命体征的观察 术中严密观察患者呼吸、循环系统情况，密切观察生命体征变化，如患者出现胸闷、心慌、头晕等症状时，应及时告知医生，进行相关处理。

2.2.3 护理 术中由截石位改换为俯卧位后，患者胸部及腹部受压，膈肌上移，活动受限。肥胖者更明显，要注意观察患者腹部及肘部是否受压，使用软枕加以保护，使腹部不接触床面，保持腹肌和膈肌正常运动。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后平卧8～12h，予以吸氧、心电监护。遵医嘱予以静脉补液，以增加尿量。各班准确记录24h出入量，肾造瘘管引流量。鼓励进食的病人多饮水，术后1～2天绝对卧床休息。

2.3.2 出血的观察和护理 密切观察生命体征变化。观察并记录肾造瘘管及导尿管内引流量、性状、颜色等，如发现颜色鲜红、量多考虑肾内出血，应立即夹闭肾造瘘管，使肾盂内压力增高，形成压迫性止血状态。嘱患者制动，予以止血、输血等对症处理。

2.3.3 预防感染 对于术后寒颤、高热的患者要警惕发生感染性休克菌血症的可能。在使用抗生素的同时，可使用大剂量地塞米松治疗，以减少并发症。术后有效应用抗生素，多饮水，防止逆行感染。

2.3.4 漏尿的观察 术后观察肾穿刺情况，保持皮肤及敷料干燥，如有外渗及时更换。一般肾造瘘不主张冲洗， 若堵管时可在无菌操作下慎行低压冲洗，用力适度以免损伤肾脏[1]。肾造瘘管留置7天左右，待尿液转清， 体温正常后行夹管试验，，若无发热、肾区胀痛、漏尿等情况即可拔管。

2.3.5 导尿管的护理 术后常规留置导尿管，注意导尿管的通畅及尿色，如有血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。会阴护理每天2次，一般术后4～6天拔除导尿管。

2.3.6 肾造瘘管的护理 通常术后夹闭肾造瘘管1～2h，利用肾盂内压力止血。开放肾造瘘管后，密切注意引流液颜色，与尿管引流液颜色进行比较，记录每小时尿量。妥善固定肾造瘘管，严防脱落。指导病人变更时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及牵拉，导致松脱或出血。瘘口敷料外渗及时更换，保持伤口干燥清洁。如无腰痛、发热等症状，无活动性出血，造瘘管于术后7天左右拔除。拔管后瘘口以凡士林纱布堵塞瘘口。

2.3.7 双J 管的护理 术后常规留置双J 管，一般4～6周拔除，置双J 管后动明显减易使膀胱内尿液返流到肾内引起感染。如返流至肾盂时则影响肾功能和造瘘口愈合，故术后要指导患者避免引起腹压增高因素，如便秘、拔管后憋尿、未定时排空膀胱等。留置双J 管期间，可引起下腹不适及尿路刺激症状， 故应向患者解释不必紧张，必要时遵医嘱行抗感染解痉治疗。

3 出院指导

嘱患者多饮水、勤排尿、避免剧烈活动、重体力劳动，防止双J 管移位。4周左右复查腹部平片并拔除双J 管，根据结石成分对患者进行饮食指导。术后定期复查KUB和尿常规。

4 小结

对无积水肾结石，肾皮质厚，开放手术创伤大，术中出血多，结石取不净。瑞士产第四代EMS气压弹道超声碎石机是将高效气压弹道碎石方法与快捷超声碎石清石方法相结合。主动负压吸引清石功能是其主要优势， 体外研究表明， 其碎石和清石效率明显优于单一气动碎石或超声碎石， 它利用强大的雾化吸附功能将结石块直接吸出体外，克服了传统单纯弹道碎石技术中易出血、结石残留率高等缺点[2]。另外， 负压吸引使肾集合系统保持低压， 减少了细菌入血引起感染的机会[3]。经皮肾镜联合第四代EMS碎石清石术，具有创伤小及出血少，可以直视下探查各个肾盏，结石不易残留等优点，临床上应用越来越广泛，是治疗肾结石理想、可靠的方法。只有完善的术前准备、熟练的定位系统、精细的手术操作配合，术后严密的观察和护理， 才是保证手术成功的重要条件。

参考文献：

[1] 邱玲.多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理[J].中华护理杂志，2003，38（7）：539.

[2] Hofmann R ，Olbert P ， Weber J， et al. Clinical experience with a new ultrasonic and LithoClast combination for percutaneous litholapaxy[J]. BJU Int， 2002， 90（4）： 16-19.

[3] 李建兴，田溪泉，张军晖，等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志， 2004，19： 534～535.