3.0TMR多序列成像在急性脑梗死患者微出血检出中的价值

[摘要] 目的 探讨3.0T MR多序列成像在急性脑梗死患者微出血灶检出中的价值。 方法 选取2014年1月～2015年1月于中国石油中心医院行3.0T MR多序列成像扫描的急性脑梗死合并脑微出血（CMBs）患者53例，对CMBs在各个序列中的影像表现及位置进行分析研究，并对比各个序列对CMBs的检出率。 结果 53例患者共检出201个CMBs，其中T1WI序列检出CMBs病灶20个，检出率为9.95%；T2WI序列检出CMBs病灶36个，检出率为17.91%； T2WI FLAIR序列检出CMBs病灶让48个，检出率为23.88%；DWI检出CMBs病灶139个，检出率为69.15%；SWI序列检出CMBs病灶201个，检出率为100.00%。将SWI序列对CMBs的检出率与各个常规MR扫描序列（T1WI、T2WI、T2WI FLAIR、DWI）对CMBs的检出率做两两比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 3.0T MR多序列成像的应用明显提高了对CMBs病灶的检出率及准确性，对急性脑梗死患者的治疗及预测预后具有一定的临床价值。

[关键词] 脑梗死；缺血性卒中；脑微出血；磁敏感加权成像；磁共振成像

[中图分类号] R445.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（a）-0123-04

[Abstract] Objective To explore the clinic value of 3.0T MR SWI in diagnosis of cerebral microbleeds （CMBs） in patients with acute cerebral infraction. Methods 53 cases of patients in the Central Hospital of China National Petroleum Corporation from January 2014 to January 2015 were selected， who had been diagnosed of acute cerebral infraction combined with CMBs by 3.0T MR SWI. The imaging founding and position of CMBs in each sequence were analyzed. The detection rates among each sequence were compared. Results Among 53 cases of patients， 201 CMBs lesions had been detected， among which 20 （9.95%） CMBs lesions had been detected by T1WI； 36 （17.91%） had been detected by T2WI； 48 （23.88%） had been detected by T2WI FLAIR sequence； 139 （69.15%） had been detected by DWI； 201 （100.00%） had been detected by SWI. The CMBs detection rates between MR scanning sequences （T1WI， T2WI， T2WI FLAIR， DWI） and SWI were compared， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Application of 3.0T MR SWI can significantly improve the detection rate and accuracy of CMBs， which has certain clinical value in treatment and predicting prognosis for patients with acute cerebral infraction.

[Key words] Cerebral infraction； Ischemic stroke； Cerebral microbleeds； Susceptibility weighted imaging； Magnetic resonance imaging

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上的一种表现，在磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）序列上表现为直径2～5 mm点状、圆形或卵圆形、不规则信号缺失区，边界清楚，周围无水肿[1]。SWI是近年来发展起来的磁共振成像技术，正在用于包括检测微出血等多种疾病的确定性诊断中[2]。SWI的应用使得CMBs的检出率明显增高[3]，被公认是检测CMBs的首选MRI技术[4]。本研究采用3.0TMR多序列成像对急性脑梗死患者颅内CMBs进行检测与对比分析，旨在探讨其在临床上的广泛应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象

选取中国石油天然气集团公司中心医院2014年1月～2015年1月收治的76例急性脑梗死患者，均在发病1周内行MRI多序列成像检查，并均已排除MR检查禁忌证。脑血管病的诊断根据1995年第四届全国脑血管疾病学术会议通过的各类脑血管疾病的诊断标准[5]。排除合并脑肿瘤、脑出血及感染等其他中枢神经系统疾病的患者。共入组急性脑梗死合并CMBs患者53例，其中，男32例，女21例；年龄46～93岁，平均（67.50±7.43）岁。所有患者均在入院48 h内进行磁共振多序列成像检查。患者或其家属均签署入组知情同意书及磁共振检查知情同意书。

1.2 磁共振检查

使用设备：西门子3.0T Verio超导型磁共振扫描仪，梯度场为45 mT/m，最大梯度切换率为200 mT/（m・ms），32射频通道平台，采用12通道头相控阵线圈。检查前交代注意事项，消除受检者紧张情绪。患者仰卧位，头先进。行T2WI横断面及矢状面扫描、T1WI横断面扫描，其中横断面作为基础位，矢状面或冠状面作为辅助方位。扫描参数：SE T1WI：TR 2000 ms，TE 9 ms；FSE T2WI：TR 5000 ms，TE 96 ms；DWI（b=0、1000）：TR 6200 ms，TE 85 ms；SWI：TR 28 ms，TE 20 ms；FLAIR：TR 8000 ms，TE 94 ms；扫描层厚均为5 mm；间距为1 mm；FOV 220 mm；扫描矩阵为256×256。所有图像均使用SPIN（Signal Processing In Nmri，SVN Revision 2131）软件（MRI Institute for Biomedical Research，Detroit，MI）进行处理，最终得到4组图像：幅度图（magnitude image）、相位图（phase image）、SWI图（SWI image）及最小密度投影图（minimum intensity projection image，MIP image）。

1.3 影像学分析

将患者图像随机编号，由2名高年资主治医师共同分析图像，确定脑微出血灶的部位、大小和数量，各自记录结果，诊断存在差别时，协商达成一致。

1.4 统计学方法

将资料进行整理，利用Excel建库，采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，SWI与常规MRI对CMBs检出率的比较采用χ2检验或Fisher's精确检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CMBs的磁共振表现

本组所有患者在SWI序列上CMBs表现为均一、点状、圆形或卵圆形、边界清楚、直径在2～5 mm之间的低信号区，周围无水肿，无占位效应；DWI表现为多个点状低信号影；SWI序列上检出的部分CMBs也可以在DWI序列上被检出，DWI显示边界度明显不如SWI序列清晰，截面显示相对较小。同一患者SWI检出的病灶数目多于DWI，同层面同一个CMBs灶SWI显示的病灶范围大于DWI；大多数CMBs灶在T1WI表现为类圆形等、低信号影，在T2WI和FLAIR呈稍低信号，少数在ADC图、T2WI上为混杂型信号丢失。

2.2 CMBs检出率

T1WI序列检出CMBs病灶20个，检出率为9.95%；T2WI序列检出CMBs病灶36个，检出率为17.91%；T2WI FLAIR序列检出CMBs病灶48个，检出率为23.88%；DWI检出CMBs病灶139个，检出率为69.15%；SWI序列检出CMBs病灶201个，检出率为100.00%（表1）。将SWI序列对CMBs的检出率与各个常规MR扫描序列（T1WI、T2WI、T2WI FLAIR、DWI）对CMBs的检出率做两两比较，结果显示，差异均有高度统计学意义（χ2=329.24、279.873、247.012、73.306，P=0.000）。

2.3 CMBs的位置分布

全部入组患者中的201个CMBs病灶在脑内分布于不同部位，其中，基底节区110个（底节区97个、丘脑13个），发生率为54.7%；皮质/皮质下区73个（额顶叶25个、枕叶19个、颞叶29个），发生率为36.3%；幕下18个（小脑7个、脑干11个），发生率为9.0%。将基底节区与皮质/皮质下区的CMBs的发生率进行两两比较，结果显示，差异有高度统计学意义（χ2=13.732，P=0.000）；将基底节区与幕下的CMBs发生率进行两两比较，结果显示，差异有高度统计学意义（χ2=97.016，P=0.000）；将皮质/皮质下区与幕下的CMBs的发生率进行两两比较，结果显示，差异有高度统计学意义（χ2=42.968，P=0.000）。该结果表明CMBs在脑内不同部位的发生情况不同，以深部基底节区发生率最高，其次为皮质/皮质下区，幕下小脑及脑干发生率最低。

3 讨论

MRI是目前唯一能够在活体显示CMBs的影像检查手段[6]。SWI序列是近年来研发的一种新的三维采集成像信号序列，它利用组织间的磁敏感性差异成像。出血灶中含有去氧血红蛋白及含铁血黄素改变了局部磁场的均匀性，使CMBs及产物与周围组织产生相位差别，SWI利用相位信息，经过复杂的后处理将磁距图与相位图融合出独特的图像对比，清晰准确地检出这种相位差别，因此，CMBs的信号取决于含铁血黄素的含量[7]。SWI序列具有高分辨率、高信噪比和三维成像的特点，能显著提高检查效率，提供更丰富准确的影像信息，在脑出血性疾病中有较高的临床应用价值。CMBs是由于脑内微小血管破裂所导致的微小出血，血细胞的分解产物含铁血黄素作为一种顺磁性物质导致局部磁场不均匀，SWI序列对磁场均匀性改变的信号采集非常敏感，能够发现常规MRI序列难以发现的脑微出血。CMBs在SWI上表现为小圆形、斑点状或卵形的均匀低信号病灶，周围无水肿[8]。前几年临床上GRE T2WI序列应用相对较广泛，CMBs定义的最大直径一般为5或10 mm，多采用GRE序列图像作为金标准。在实际应用中，SWI序列图像上的信号缺失区要比实际病灶略大[9]。本文选取的CMBs在GRE T2WI序列图像中信号缺失区最大直径为5 mm。

SWI图像上非脑沟区域的边缘清晰的圆形或椭圆形信号缺失区，直径2～5 mm，无占位效应，周围无水肿，除外软脑膜的含铁血黄素沉积、血管间隙、钙化灶后即可确认为CMBs病灶。CMBs体积较小，常规的MR序列不能有效检出全部CMBs，本研究采用3.0TMR SWI联合多序列成像，SWI序列的出血灶检出率为100.00%，常规序列的检出率仅有69.15%。将各个序列对CMBs的检出率进行比较：T1WI对CMBs的敏感性最低，CMBs检出率为9.95%，T2WI序列、T2WI FLAIR序列显示CMBs的敏感性高于T1WI，CMBs检出率为17.91%、23.88%；DWI序列敏感性更高，CMBs检出率为69.15%；SWI对CMBs的敏感性最高，CMBs检出率为100.00%；差异有统计学意义（P < 0.05），另外，SWI上CMBs直径也比其他序列大，提示SWI与常规MR扫描序列比较，在检出CMBs数目、范围及显示微小病灶等方面具有显著优势，这与文献报道一致[10]。进一步证实了SWI序列在急性脑梗死患者中对CMBs检出方面的明显优势，确认其是检测CMBs的最佳磁共振成像序列。研究同样显示，SWI序列是目前显示CMBs最敏感的序列，SWI在血液外渗后几分钟即可检测到出血，从而提高了脑微出血灶的检出率[10-12]。

急性脑梗死是神经科常见的急症之一，临床症状复杂，轻者可无症状或短暂性的脑缺血发作，重者不仅有肢体瘫痪，甚至昏迷、死亡。因此，早期诊断和早期治疗对患者的预后至关重要。目前诊断并溶栓治疗是针对超早期脑梗死非常有效的方法，但是溶栓后最易发生的并发症就是脑出血，可导致病情加重甚至死亡。因此，在溶栓前确定有没有出血或者溶栓后明确是否有出血转化至关重要。CMBs被认为是脑梗死发生出血的主要危险因素，大量CMBs的存在说明血管处于易出血状态，是溶栓治疗后发生出血性脑梗死的重要原因[13-14]。CMBs的数目与溶栓治疗后发生出血的概率存在一定关联[15]。Yan等[16]研究认为，≥3个CMBs即会增加静脉溶栓后的风险。存在CMBs的脑梗死患者在溶栓治疗时发生出血的风险明显高于无CMBs的患者。因此，急性脑梗死合并CMBs的患者如果同时进行常规MRI序列检查和SWI序列，可以更敏感地检出CMBs，在早期发现有出血倾向的微血管病变，有效避免溶栓抗凝治疗引起的出血，是临床制订治疗方案的重要依据，有利于降低出血并发症。急性脑梗死患者溶栓治疗前应用3.0T MR多序列成像特别是SWI序列能敏感地检出梗死区内CMBs及其数目，有助于指导临床制订正确的治疗方案，对于减少出血性脑卒中的发生具有重要的临床意义[17]。

SWI序列能够鉴别脑血管疾病的钙化或脑微出血，但特异度不高，SWI在检测脑微出血时，磁敏感效应产生的信号既包含去氧血红蛋白产生的低信号，也包括脑组织内的铁和神经胶质增生等，难以将微出血灶与小静脉、铁质沉着及血栓区别开来。CMBs病灶需要病理确诊，往往单独存在小体积CMBs的患者无临床症状或症状较轻，无法获得病理结果，这也导致其临床应用的可靠性有所降低，还需要采用更多的方法来鉴别CMBs，以便于提高其应用价值[18]。CMBs还需要与腔隙性软化灶和血管间隙鉴别，T2WI序列上后两者均表现为高信号，T2WI序列对皮层部位的腔隙性软化灶亦显示较好，能与CMBs明显区别开来；T2WI FLAIR序列抑制了脑脊液，对微小病变的显示更优于T2WI序列；DWI在小脑下份、延髓层面区域对CMBs的显示及鉴别诊断上是SWI必要的补充[19]。

综上所述，SWI序列联合多种技术较MRI常规序列的优势在于能够尽早敏感地显示急性脑梗死患者合并CMBs以及脑内陈旧性微出血灶[20]，且诊断脑实质微出血和梗死后出血亦优于常规CT和MRI。SWI序列联合MRI常规序列的多序列成像能准确搜寻急性脑梗死区域及其周围更多的CMBs，从而提高了对CMBs的诊断效能[21]，有助于疾病的鉴别诊断，并能够对脑微血管病是否进展予以评价[22-23]。

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（收稿日期：2016-03-01 本文编辑：程 铭）