巨大儿产前诊断及预防

【关键词】 巨大儿；诊断；预防

胎儿体质量达到或超过4 000 g者称巨大儿。国内资料报道巨大儿占出生总数的5.62%～6.49% [1] ，并有逐年上升趋势，但产前诊断率普遍较低，母婴并发症多，特别是发生肩难产则危险性更大。因此，有必要探讨巨大儿的产前诊断及巨大儿的预防，以减少并发症。现对巨大儿的产前诊断及预防的研究进展做一综述。

1 产前诊断的重要性

近年来，巨大儿的发生几率明显增高，我院近2年巨大儿的发生率为9.73%。巨大儿的出现与人们生活水平的提高，孕妇活动减少，休息过多，营养过剩有关。巨大儿的增多，造成难产的机会及母婴并发症相应增多。为减少巨大儿并发症的发生，产前诊断与及时处理是降低母儿并发症的关键。

随着胎儿体质量的增加，胎位不正等异常情况的发生几率也明显增加，这也在很大程度上增加了分娩时的风险。因为胎儿过大，胎儿头分娩后，胎肩娩出时很困难，使用产钳的情况时有发生。母亲顺产时容易发生产道损伤、产后出血及感染等问题。而剖宫产不仅有麻醉带来的危险，手术过程中产妇容易出现出血、损伤、感染等险情，术后还有伤口疼痛、愈合等问题，对再次妊娠也有影响。从孩子自身来讲，体质量超标的新生儿出生时容易出现骨折等产伤，而且其成年后出现肥胖、高血脂、高血压、心脏病、糖尿病的几率会比一般人高。国外有研究证实，这些巨大儿在长大后，高血压等慢性疾病的发病率是正常人的7倍。而巨大儿的妈妈患糖尿病的几率也比普通妈妈高许多。

2 巨大儿对母婴的危害

2.1 对母亲的损害 正常大小的胎儿都是通过母体的骨盆娩出，但由于巨大儿的胎头大而硬，往往胎头会在骨盆入口处“搁浅”，再加上胎儿身体过胖或肩部脂肪过多，同时并发肩难产，则困难更大，常需施行剖宫产。如果处理不当，可危及母亲健康和生命。①产妇在分娩过程中由于阴道过度伸张或撕裂易造成子宫脱垂；②分娩期的延长造成产后大出血，危及产妇的生命。据有关数据统计，我国产妇死亡率为0.488%，其中巨大儿造成的难产死亡率高于顺产死亡率；③剖宫术后引发的伤口感染、腹腔粘连、子宫内膜异位等症，都有可能直接或间接导致产妇及新生儿的死亡。

2.2 对新生儿的影响

2.2.1 分娩过程延长 通常身高、骨盆形态及大小都正常的女性，分娩时只要胎位正常，胎儿体质量在3 500 g左右，则正常产的几率很高。然而，如果胎儿的体质量在4 000 g以上，分娩时就会受到影响。因为，胎儿的头和身体过大很难进入产道，导致整个分娩过程延长，最后采用产钳或胎儿吸引器助产。

2.2.2 肩难产 有时胎头虽然娩出但肩膀却被卡住了，必须要用一些特殊的助产方法才能使胎儿娩出，医学上称这种情况为“肩难产”。这种情况在体质量为3 500 g的新生儿中是很少遇到的，而体质量达到4 000 g就明显增加了。如果胎儿体质量是4 500 g甚至5 000 g，则问题更严重，分娩过程会拖得很长，甚至根本分娩不出，处理起来比较棘手。巨大儿在分娩时由于身体过胖、肩部过宽，通常会卡在骨盆里，通过勉强的牵拉过程易引发骨骼损伤，有时因为时间的延长，还会发生窒息，甚至死亡。

2.2.3 神经瘫痪 最可怕的是在处理过程中发生新生儿臂丛神经瘫痪，严重的肩丛神经瘫痪可能导致终身残疾。当然，最坏的结果是造成新生儿死亡。

2.2.4 剖宫产术后的巨大儿易发病 包括低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症和其他疾病。医学研究证明，剖宫产的新生儿因未经产道挤压，不易适应外界环境的骤变，不能及时排出呼吸道液体，肺部的并发症明显高于顺产分娩者。另据观察，巨大儿中发生心脏畸形的比例高于一般正常体质量儿，并且在长大后患肥胖症的几率也较大，将成为糖尿病、高血压等多种疾病的易患人群。

2.3 巨大儿孕妇的分娩处理 因巨大儿经阴道分娩母儿并发症较剖宫产高，应尽量放宽剖宫产指征。对于产前诊断巨大儿者，应向孕妇及家属讲明:经阴道分娩可能发生胎儿窘迫、试产失败、肩难产、产伤、新生儿窒息或死亡、子宫破裂、产后出血等，剖宫产对母儿较有利。如孕妇骨盆宽大、头盆相称，可允许其经阴试产，如胎头高浮、相对头盆不称，特别是估计胎儿体质量＞4 250 g者，应首选剖宫产，避免试产。若孕妇坚决要求试产，应严密观察产程进度，若出现继发性宫缩乏力、胎儿窘迫、枕横（后）位、活跃期延长或停滞、第二产程延长、破膜后胎头仍不下或下降不理想，应果断建议剖宫产，停止试产。对临产前未疑巨大儿者，若分娩过程中腹部明显膨隆，并出现上述异常者，应想到巨大儿的可能，重新估计胎儿体质量，避免漏诊巨大儿。若为巨大儿，宜选择剖宫产结束分娩。

3 提高巨大儿的产前诊断率

对巨大儿的产前诊断，一直是产科医师探讨的课题。产前预测巨大儿的报道甚多，如:①宫高+腹围≥140 cm;②BPD≥9.5 cm;③FL≥7.5 cm;④腹围×宫高+200≥4 000 g;⑤FL+BPD≥16.5 cm。单凭公式预测巨大儿是不够的。临床上常用的指标有宫高、腹围、孕妇的体质量增长指数、B超胎儿的双顶径、股骨长度、双肩径、头围及软组织厚度等，将其结果进行综合性分析才能判断胎儿体质量。国内倪仁敏等报道用B超测胎儿肱骨软组织厚度预测巨大儿，认为胎儿肱骨软组织厚度≥11 mm，预测巨大儿的灵敏度可达91.3%[2]。

现有新观点:不考虑长度单位，宫高+腹围+双顶径+股骨长≥305来预测巨大儿。但预测胎儿体质量受孕妇腹壁的厚度、羊水多少、子宫及胎盘的大小等诸因素影响，很难用一种固定的标准来衡量。诊断标准如下:①宫高≥37 cm;②1周内B超BPD≥9.4 cm;③1周内B超FL≥7.3 cm;④孕妇腹壁较薄，4步触诊时胎块较实，无空虚感;⑤孕妇站立时腹部过度膨隆，特别是明显的悬垂腹或腹形类似双胎者;⑥羊水过多[3]，巨大儿合并羊水过多，明显高于非巨大儿[4]，不要因羊水过多而误以为胎儿不大。若孕妇同时具备上述3项以上指征，或其中两项明显大于上述数值者，即可诊断为巨大儿。诊断符合率高达91.25%。

4 巨大胎儿的预防

4.1 巨大儿产生的两大原因 ①孕妇体内营养过剩：很多人怀孕后，家里的长辈和丈夫都希望孕妇多吃一些，错误地认为胎儿长得越大越好，而想不到胎儿过大会给孕妇和胎儿带来不良影响；②妊娠期糖尿病：少数孕妇有妊娠期糖尿病，尽管这些孕妇平时的血糖是正常的，但怀孕后由于体内的胰腺功能不正常，导致血糖偏高。这些糖通过胎盘进入胎儿体内，胎儿正常胰腺组织分泌的胰岛素将这些糖转化为多余的脂肪和蛋白质，导致胎儿体质量增长比正常体质量孕母所生的胎儿快，到足月分娩时的巨大儿。

4.2 谨防巨大儿出生对策 由于孕妇的营养状况对胎儿脑组织的发育影响很大，孕早期，胚胎尚小，增加一些富含维生素B的食物，可以谷物、蔬菜、水果为主。孕中期，胎儿的生长加速，各器官系统处于分化奠定阶段，孕妇的热量消耗和所需要的蛋白质比正常人增加10%～20%，因此食物要以乳品、肉类、蛋类、豆类、蔬菜、水果为主。孕晚期，处于胎儿骨骼发育、皮下脂肪积贮、体质量增加的阶段，孕妇除摄取适当的碳水化合物、蛋白质类食物外，还可适当增加脂肪性食物。另外，还需多食肝、骨头汤、海鲜等食物，从中摄入一些钙、铁、磷等微量元素。部分巨大儿是可以预防的，关键是要引起孕妇、孕妇家人的高度重视，将一些切实可行的措施落实到位。

4.2.1 孕期科学摄取营养 新生儿平均出生体质量如果保持在3 100 g，这是一个很理想的数字。巨大儿的发生率可以通过人为努力降低。日本在上世纪60年代巨大儿的发生率是2%～3%，可是到了70年代末巨大儿发生率就上升至4%。由于加强了孕期营养教育，到了80年代中末期，巨大儿的发生率下降至2%，并持续至今。从日本的经验来看，关键在于观念的转变，孕期并不是吃得越多越好，休息得越多越好。

4.2.2 加强孕期营养教育 孕期科学摄取营养，调整生活节奏，这是降低巨大儿发生率的关键。在我国大城市中，孕期保健网都已经普遍建立，很多医院还特设了孕期营养门诊，指导孕妇怎样合理选择每天的饮食。因此，孕期最好定期去接受医生的营养指导。

4.2.3 孕期坚持运动 有的孕妇怕伤及胎儿，活动过少，不做力所能及的体育锻炼和适量劳动，甚至辞去工作，往往使营养吸收与消耗失去平衡，增加了妊娠期肥胖和巨大儿的发生率。

孕妇应适度参加活动，比如散步、做孕妇保健操，以消耗掉过多的热能。避免营养过剩，形成巨大儿。同时适当补充营养，减少高热量、高脂肪、高糖分食品的摄入，保持自身体质量和胎儿体质量的匀速增长。胎儿一般在孕16周之前每周平均增长10 g，17～27周每周平均增长85 g，28～38周之间每周平均增长200 g，直至38周以后每周平均增长70 g。对照此标准，密切关注胎儿的生长发育进程。

4.2.4 做糖尿病筛查 每个孕妇都应该做糖尿病筛查，如果发现妊娠期糖尿病，更应该遵从医生对营养摄取的指导，避免胎儿增长过快，渡过一个安全的孕期。

4.2.5 应该提倡晚婚晚育，但要尽量避免过晚生育 女性最佳的生育年龄是26～29岁。30岁以后生育的准妈妈要提高警惕，应加强产前检查，防患于未然。

4.2.6 预防过期妊娠 过期妊娠是指即预产期过后2周仍未分娩者。过期妊娠若胎盘不老化，胎儿往往较大，且可塑性差，造成的难产率高。①如果孕妇从妊娠39周起，每天用湿热的软布敷，并轻轻按摩，这样会刺激脑垂体分泌催产素，及时分娩。方法是对双侧每15 min交替热敷按摩，3次/d，1 h/次；②由于妊娠过期后对母子均存在许多不利因素，所以当预产期超过10 d仍未分娩，医生会将产妇收入院引产。孕妇及家属都要密切同医生配合，该引产时就引产，不一定要等待“瓜熟蒂落”，以免给母儿造成危害。

参考文献

1 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2000：148.

2 陈焰.巨大胎儿的B超诊断.中国实用妇科与产科杂志，2002，10:581.

3 常玉青.巨大儿560例分析.中华实用医药杂志，2005，5（4）：92.

4 巫世娟.巨大儿133例临床特征及预测公式可信度分析.实用医学杂志，2003，4（19）:368.