筋膜内子宫切除术临床分析

【关键词】 筋膜；子宫全切

子宫切除术是临床常见的妇科手术，包括子宫全切和子宫次全切除。子宫全切除术包括经腹、经阴道以及腹腔镜下子宫切除术，由于削弱了盆底组织支持力和破坏了阴道的完整性，给患者带来心理和生活上的不良影响，子宫次全切除术存在子宫颈残端癌的可能性，两种术式对宫颈的处理均不十分满意[1]。筋膜内子宫切除术吸取了子宫全切和次全切的优点，达到了防止宫颈残端癌，保持盆底、阴道完整性和保留部分子宫颈的目的，临床上有很高的实用性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年1月至2005年12月间我院住院病人中有子宫切除指征者100例，均为良性病变，诊断明确，无恶性肿瘤倾向。将患者随机分成两组，50例行筋膜内子宫切除术， 50例行经腹子宫全切术。两组年龄、子宫大小和疾病类型相似，无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 筋膜内全子宫切除术 取下腹纵切口，长约8～12 cm，切开腹壁各层进腹,探查子宫及附件，按子宫切除步骤，切断、结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带，剪开阔韧带前叶腹膜及膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，剪开阔韧带后叶腹膜及间质组织至子宫峡部水平，切断结扎子宫动脉上行支。在子宫血管结扎部位稍高处做一环形切口，深约3 mm，用力上提子宫，同时向下钝性、锐性结合分离宫颈筋膜，此时可见筋膜从宫颈上脱离，主韧带及骶韧带随剥离的筋膜下移与宫颈分离，沿宫颈、阴道穹隆处环形切除取出子宫。用0号可吸收线间断缝合宫颈筋膜，连续锁边缝合阴道残端，1号丝线间断缝合盆腔腹膜。

1.2.2 传统经腹子宫全切术 按常规操作。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 筋膜内组由于简化了手术步骤，手术时间明显缩短，术中出血量减少，术后伤口疼痛轻，活动早，阴道残端愈合好，见表1。

2.2 随访 筋膜内组50例术后2个月返院检查，阴道残端均愈合良好，未见明显肉芽组织形成，大小便正常。术后半年电话回访，均已恢复正常性生活，与术前比较无明显差异。

3 讨论

3.1 子宫切除手术术式发展与妇科学理论发展密切相关 40年代在良性病变中以次全子宫切除为主，随着技术的提高和对宫颈残端癌的认识，子宫全切逐年增加，70年代成为子宫切除的主要术式[2]。近代生殖内分泌学研究发现，子宫不仅是下丘脑-垂体-卵巢轴的靶器官，同时也具有内分泌功能[3]。在良性病变必须切除子宫时，保留正常的宫颈组织对下丘脑-垂体-卵巢轴及保持盆底的张力有相当的作用，特别是近年人们对生活质量要求提高，要求保留宫颈的病人渐增，虽次全切术后残端癌发病率不高，但医、患仍有一定顾虑，筋膜内子宫切除术吸取子宫全切与次全切的优点，在良性病变切除子宫时应用渐多。

3.2 筋膜内子宫切除术的优点 一是切除了宫颈管内膜及移行带，消除了次全切宫颈残端癌的顾虑，为保留宫颈的病人提供了安全保证。二是该术式保留了子宫主韧带、骶韧带，盆底支持力好，阴道无缩短，并保留了部分宫颈组织，形成一新的、光滑的实体宫颈，部分保留了下丘脑-垂体-卵巢轴的靶器官，对内分泌影响减少，对术后性生活几乎无影响，且有防止内脏脱垂的作用。三是该术式难度低，损伤临近器官的机会减少，特别适用于慢性宫颈炎、子宫内膜异位症等引起宫颈周围有粘连的病例。

3.3 筋膜内子宫切除术应注意的问题 因宫颈筋膜层次无明显标志，故要求术者掌握宫颈组织结构与膀胱、直肠的解剖关系。正确分离宫颈筋膜是手术成功的关键，操作要点是牵拉子宫，环形切开宫颈筋膜厚约2～3 mm,用刀垂直下切筋膜,避免斜行或平行切割造成解剖层次不清，或因操作不当引起出血、膀胱损伤、阴道后壁血肿。缝合时不应漏缝阴道残端，以免出血，同时将阴道残端与筋膜紧贴，不留死腔，避免形成血肿。妊娠晚期由于局部血液循环丰富及分娩过程中宫颈扩张变形，使宫颈和筋膜的组织学结构发生改变，两者界限不清，故产科子宫全切不适宜采用筋膜内子宫切除。子宫有恶性病变者，不宜采用筋膜内子宫切除。

参考文献

1 宿爱琴，糜若然.对子宫次全切除的重新评价.国外医学・妇产科学分册，1998，25(2):102.

2 苏应宽，栾铭箴，汤春生，等.妇产科临床解剖学.山东科学技术出版社，2001：156.

3 苏应宽.妇产科手术学.人民卫生出版社，1993：97.

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