170例心脏瓣膜置换术抗凝患者的护理体会

【摘 要】目的：探讨心脏瓣膜置换术患者抗凝期间的护理。方法：对170例心脏瓣膜置换术的患者，在术前术后及出院的不同阶段给予相应的抗凝健康教育和护理。结果：170例心脏瓣膜置换术后抗凝的患者，未发生严重不良反应，均顺利康复出院。结论：通过行之有效的围手术期抗凝护理可提高患者抗凝依从性减少术后并发症，促进患者康复。

【关键词】心脏瓣膜置换；抗凝；护理

【文章编号】1004-7484（2014）07-4427-02

【ABSTRACT】Objective：To explore the nursing for patients with the anti-coagulation of patient with cardiac valve replacement. Methods：Perioperative nursing analysis and summary of 170 patients with heart valve replacement . Results：There are no untoward effects among the 170 patients with valve replacement. All recovered. Conclusion：Effective perioperative nursing can improve the anti-coagulation compliance of patients， reduce the postoperative complication promote the recovery of patients.

【KEY WORDS】heart valve replacement；anti-coagulation；nursing

心脏瓣膜置换是心脏瓣膜病患者有效的外科治疗方法[1]。手术后的患者需要短期或终生服用华法林等抗凝药物治疗。抗凝剂量不足或过量导致出血或栓塞等不良反应常有发生，甚至危及患者生命[2]。如何充分发挥药物的治疗作用，减少不良反应的发生是抗凝治疗中的关键。研究显示良好的抗凝依从性对预防抗凝并发症，延长术后生存时间及提高生活质量起着重要作用[3]。现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料。我科于2013年10月～2014年3月期间，实施全麻低温体外循环下瓣膜置换术的患者170例，其中男68例，女102 例，平均年龄52±15岁，二尖瓣置换术73 例，主动脉瓣置换术38例，二尖瓣+主动脉瓣置换术58 例，三尖瓣置换术1 例 ；同期完成三尖瓣成形术61例，房颤射频消融术28例，房间隔缺损修补术1例，冠状动脉旁路移植术11例。

1.2结果 本组患者术后服用华法林期间8例发生牙龈出血，4例患者发生鼻衄，经及时调整华法林剂量和对症处理后未发生严重不良反应，术后恢复良好均顺利出院。

2护理

2.1术前护理

建立抗凝档案 由主治医师和主管护师、责任护士组成抗凝管理小组，为需要进行华法林抗凝的患者，档案包括一般情况如年龄、体重、文化程度、用药史、饮食习惯及生活方式等；华法林抗凝开始时间、初始剂量、凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）的监测时间和结果，处理措施及调整后的用药剂量。抗凝健康教育表格包括健康教育的时间、内容、方式、效果评价、改进措施、实施者和患者、家属签名等。责任护士负责从患者入院到出院全过程有计划性、针对性的进行抗凝健康教育指导，主管护师协调和检查实施过程，小组对抗凝患者实施个性化、全程化用药监护。

心理护理 加强与患者之间的沟通与交流，针对所出现的心理问题和困惑给予及时疏导和解答，根据患者接受能力和目前迫切所需要了解的相关知识，可利用疾病宣传手册、宣传栏、讲解，专题讲座等方式让患者了解疾病知识、手术方法、人工瓣膜置换术后抗凝治疗重要性、华法林药物知识等。加强护患之间交流互动，鼓励患者提问，特别对文化程度低年龄长、身体功能较差接受能力有限的患者，宣教内容应浅显易懂图文并茂，方式多样化并反复进行健康教育，鼓励家属共同参与以增强教育效果。

抗凝治疗 对手术前有抗凝指征的患者为防止血栓栓塞，遵医嘱予低分子肝素钠5000IU皮下注射，注射后嘱咐患者按压10-15分钟且勿按揉，注射部位有皮下瘀点瘀斑者，禁止热敷避免在同一部位进行反复注射。手术前一日及当日应及时停止抗凝治疗。

2.2术后护理

主管医师根据患者手术方式、置换瓣膜类型及用药情况等确定患者抗凝强度及初始剂量。瓣膜置换术后第二天若无出血现象，开始口服华法林治疗，初始剂量为2.5mg，为避免其他药物对华法林抗凝效果影响，安排患者晚间20：00单独服用华法林避免同服相互作用的药物，责任护士负责指导用药，记录华法林用药情况并将检验结果及时汇报管床医师，晚班护士督促检查患者按时按量服药，避免华法林少服漏服。服药24小时后监测INR指标，采用国际化标准比值INR1.8-2.5[4]，当INR2.5时酌情减量，INR>3.0当日停药，必要时肌肉注射维生素K紧急对症处理并复查凝血指标。

加强术后抗凝教育 向患者及家属讲解服用华法林的时间、剂量、监测凝血酶原时间（PT）、INR指标的意义。讲解影响抗凝效果的食物、药物，特别是富含维生素K的食物如绿叶蔬菜、菠菜、卷心菜、西芹、猪肝、蛋黄、海藻等，大量摄入会减弱华法林的抗凝效果；鱼油、大蒜、芒果汁等食物有增强抗凝效果的作用，因而患者饮食须尽量规律恒量避免摄入过多，以维持抗凝状态稳定[5]。对患者进行健康教育将分阶段进行，并及时评价其掌握情况，目的使患者对抗凝的双重性有足够认识，主观上能重视起来促进其行为的改变，达到自我执行自我监督。

密切观察病情变化 患者服用华法林期间凝血时间延长，因此在对患者进行穿刺、拔管时应充分按压，防止按压时间不足引起皮下出血或血肿。注意伤口渗血情况，及时记录引流管内引流液的颜色、性质和量。观察患者有无牙龈出血、鼻衄、皮下淤血、血尿、便血、月经过多甚至内脏及脑出血等抗凝过量征象，或抗凝不足引起的头晕、肢体麻木甚至偏瘫等栓塞的发生。

康复护理 出院前责任护士有目的性地加强患者抗凝自护能力，让患者或在家属的协助下能准确记录用药情况检验结果、知晓INR目标范围、监测频率，漏服后处理方法。由于出院后环境及饮食结构等变化，患者PT会不稳定，遂出院后1-2个月内每周监测1-2次，第三个月每两周监测1次，PT稳定以后每个月监测一次，如有不适及时监测PT或缩短监测周期[6]，指导患者掌握减少外伤出血的防护措施如使用软毛刷刷牙，避免剔牙、挖鼻等行为，会观察不良反应[8]。心脏瓣膜置换术后的患者在抗凝期间，必须对原来的饮食及服药习惯做出调整，尤其患者出院早期阶段抗凝状态不稳定容易引起不良并发症。患者须建立健康合理的生活方式，如戒烟戒酒、饮食需规律每日摄入定量维生素K的食物，遵医嘱定时、定量服药，不同服其他药物等将华法林治疗的影响因素最小化。出院前责任护士将抗凝治疗用药记录表，容易与华法林相互作用的食物、药物宣传册，复查INR的时间表等交待患者，让其能按要求坚持定期门诊复诊，并于出院一周内进行电话回访，了解患者回家后抗凝现状，针对性给予抗凝指导。

3讨论

心脏瓣膜置换手术后因血流动力学发生改变，瓣膜材质的特性使得术后容易发生血栓，因此手术后均需要服用华法林抗凝治疗，机械瓣则需要终生抗凝[7]。华法林安全范围窄，抗凝作用受到药物、食物、生活习惯等多种因素的影响。研究显示[8]患者抗凝知识缺乏重视程度不够，是影响抗凝依从性导致抗凝效果不理想的主要原因。对心脏瓣膜置换术需要抗凝的患者进行有计划的、系统的健康教育和抗凝护理，不仅加强了护士与患者及家属的交流合作，使得护理工作顺利开展，还会使患者系统的了解自身疾病，对抗凝治疗重视起来，从而提高其抗凝依从性和自我管理疾病能力，减少心脏瓣膜置换术后因抗凝不当引起的出血或栓塞并发症，提高患者术后生存质量。

参考文献

[1] 顾恺时.顾恺时胸心血管手术学.上海：上海科学技术出版社，2003：9.

[2] 何小平，秦太昌，王志斌.心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝治疗的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，5（8）：616

[3] 金玉爱，王美兰，陈晓宇.心脏瓣膜置换术后患者对抗凝依从性的调查[J].护理与康复，2008，7（1）：19-21

[4] 唐跃，吴清玉，董超.机械瓣膜置换术后抗凝方法和凝血酶原国际标准化比值监测的临床研究.中华心血管病杂志，2003，6：427-430

[5] 聂艳霞，张志彪，李娟，等.影响华法林抗凝作用的因素[J]血栓与止血学，2007，12（4）：170-172

[6] 朱亚.心脏机械瓣膜置换术后抗凝监测现状及护理[J].中华护理杂志，2004，39（9）：693-694

[7] 王斌，徐志云，叶小飞，等.华人心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝强度标准的系统评价[J].国际心血管病杂志，2010，37（6）：361-366

[8] 方曙静，林征，孙国珍，等.非瓣膜病性房颤患者华法林抗凝依从性与自我效能的相关性研究[J].中国实用护理杂志，2010，26（12）：1-4

作者简介：

许海雁，女，1977年生，本科，主管护师，籍贯南京。