心绞痛并发脑梗死的临床治疗与前瞻性研究

【摘要】 目的：探讨心绞痛并发脑梗死的发病机制与临床特征。方法：根据首先诊断疾病将36例心绞痛并发脑梗死患者分为心绞痛组（A组）与脑梗死组（B组），A组行抗心绞痛药物治疗，B组行脑梗死治疗。结果：A、B两组患者的心绞痛，20例为自发性，10例为劳累性，6例为混合型。经CT检查均证实有脑梗死，其中大面积脑梗死14例，心电图检查均有不同程度的ST-T改变，其中26例为持续性，另10例仅在心绞痛时呈现，A组5 d痊愈率15%，B组5 d痊愈率75%。结论：A、B两组在治疗中应照顾到二者的不同点，同时给予治疗，在治疗心绞痛时，应对脑梗死给予积极治疗，往往也能使心绞痛较易控制，可使两种疾患都得以恢复。

【关键词】 心绞痛； 脑梗死

中图分类号 R743.33 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）3-0118-02

The Clinical Therapy and Prospective Study of Angina Pectoris Complicated with Cerebral Infarction/LIU Yang，WU Dan，RONG Gen-man.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（3）：118-119

【Abstract】 Objective：To explore the pathogenesis of angina pectoris complicated with cerebral infarction and clinical features.Method：The 36 patients with angina pectoris complicated with cerebral infarction were divided into angina group（group A） and cerebral infarction group（group B） according to the first diagnosed，group A were treated angina drug and group B were treated cerebral infarction.Result：Patients of group A and B with angina pectoris，20 cases were idiopathic，10 cases were fatigue resistances，6 cases were mixed types.Cerebral infarction confirmed by CT examination，including 14 cases of large area cerebral infarction ecg examination all had different degrees of ST-T change，26 cases of sustainability，the other 10 cases present only in angina pectoris，the cure rate of A groups was 15%，the cure rate of B group was 75% in five days.Conclusion：The patients should be taken care of in treatment，at the same time in the treatment of angina pectoris，we should give a positive response to cerebral infarction treatment，which can also make the angina pectoris control more easily and the two diseases restored.

【Key words】 Angina； Cerebral infarction

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Liaoyang City，Liaoyang 111000，China

心绞痛是冠心病患者的常见症候群，常由劳累、情绪激动等诱发。脑梗死是由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑软化，最常见的病因为脑动脉粥样硬化，常伴有高血压，笔者发现某些患者心绞痛与脑梗死并发，且心绞痛也难以控制，若同时对脑梗死给予适当治疗，心绞痛可较快得到控制[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

两组患者共36例，男22例，女14例，年龄50～76岁，24例有高血压病史，6例有糖尿病病史，10例既往有冠心病，心绞痛病史2～4年，但其间心绞痛控制良好，近期无发作。全部患者按首先诊断疾病分为两组。A组20例先诊断为心绞痛（发作性胸骨后压样疼痛），最早1 d，最晚7 d，多数为2～3 d后出现明显脑梗死的症状、体征。B组16例因明显的神经系统的症状、体征先诊断为脑梗死，数小时或1～2 d后又出现心绞痛。全部患者眼底均见动脉硬化征象。

1.2 方法

A组首先行抗心绞痛药物治疗；B组首先行脑梗死治疗，根据病情变化再添加抗心绞痛药物。

2 结果

36例患者的心绞痛，20例为自发性，10例为劳累性，6例为混合型，心电图检查（包括24 h动态心电图观察）均见不同程度ST-T改变，其中26例为持续性，另10例仅在心绞痛发作时呈现，部分患者可见偶发室早，无其他类型心律失常。CT检查均证实有脑梗死，其中大面积梗死14例，病灶分别在基底部，内囊、额、颞叶、丘脑、桥脑等，A组经多种抗心绞痛药物治疗2～3 d，仅3例终止发作（15%），CT查出有脑梗死后，同时给予脱水、降颅内压、溶栓治疗，3 d后心绞痛大部分终止发作，心电图有不同程度的改善。B组先诊为脑梗死进行治疗，出现心绞痛后，同时给予抗心绞痛药物治疗，5 d内12例心绞痛停止发作（75%）。

3 讨论

大脑缺血可引起心脏活动的改变，神经源性心脏病的概念已被承认。心脏缺血也可引起大脑一系列改变，包括血流量、脑功能、脑电活动致细胞内某些结构的改变。神经调控心脏血管和接受心脏血管传入的结构已有了更新的了解[3-4]。

目前，心绞痛与脑梗死并发的发病机制尚不十分明确，大概与以下几点有关：（1）支配心脏活动的高级植物神经中位于下丘脑、脑干及边缘系统，脑梗死时，脑循环障碍、缺血、缺氧、脑水肿直接刺激下丘脑，使植物神经调节功能紊乱，一方面交感神经和副交感神经的不平衡影响了心脏的传导系统和心肌复极化，另一方面交感神经兴奋性增高加强了心肌儿茶酚胺的分泌，导致了冠脉收缩，使心肌缺血，心输出量下降，反之又加重脑缺血、缺氧，使脑循环障碍对心脏的损害加重。（2）急性脑梗死时，机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，导致冠脉痉挛与收缩，心肌缺血。（3）缺血性脑血管病的患者血浆内皮素水平明显升高，而内皮素是最强的血管收缩因子，也可导致冠脉痉挛，心肌供血不足。（4）急性脑血管意外患者红细胞变性下降，血小板粘附率及聚集能力异常增加，提示高凝状态存在。（5）心肌缺血、心绞痛时，心脏功能力下降，或诱发脑血管痉挛，致循环障碍，脑缺血、缺氧，或由于冠状动脉内血栓未完全自溶，循环至脑，产生脑梗死。总之，心绞痛与脑梗死如前述心脑缺血关系，可互为因果，相互加重。脑梗死出现后，急性期持续的脑部损害会对心血管产生持续的影响，使心绞痛易于发生而难以控制；心绞痛的出现又可使脑缺血，脑损害加重，形成恶性循环。两组患者检查均显示他们都存在一定程度的心脑动脉硬化，使这种因果关系更成为可能。尸检发现，全身主要动脉粥样硬化斑块的发生率以主动脉占第一位（91%），冠状动脉占第二位（81%），脑动脉占第三位（69%）。

在治疗中应照顾到两者的不同点，同时给予治疗，可使两种疾患都恢复。对此笔者认为与下列因素有关：脑梗死及时得到治疗，可使其对心血管的影响得以尽快减轻或消除。心绞痛时心肌缺血、缺氧也会有自由基产生，自由基可使心输出量减少，左室压力上升，心肌收缩指数及动脉血压降低，增加左室舒张末压及体循环阻力，使心脑缺血进一步加重，治疗急性脑血管疾病时，常首选自由基清除剂，使心脑同时得到治疗；治疗心绞痛如不同时对脑梗死进行治疗，血管扩张剂会使脑梗死局部组织产生再灌注损伤，加重脑损害，对心血管产生更为不利的影响[5-7]。

然而由于有相当一部分脑梗死无症状或症状不典型，且同时CT也可能漏诊，因而易被忽视，不利于疾病的治疗，部分心绞痛可能因此演变成心肌梗死，而脑梗死也可扩大或另外再发[8-9]。因此，对部分临床上较难控制的心绞痛，特别有头痛、眩晕、肢体麻木等先驱症状或合并症状者，或已查及某些神经系统体征者，应想到并发脑梗死的可能，应给予CT检查，有并发脑梗死者，在治疗心绞痛的同时，应对脑梗死给予积极治疗，往往也能使心绞痛较易控制。

参考文献

[1]龙扬，袁满，成功.心绞痛合并脑梗死的临床分析研究[J].中华神经科杂志，2011，43（6）：371-373.

[2]李期东.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：136-139.

[3]陈国伟.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004：61-66.

[4]王新德.脑血管病分类草案[J].中华神经精神科杂志，2010，24（1）：58-59.

[5]陈修.心血管药理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：53-58.

[6]徐颖，荣根满.急性心肌梗死ST抬高的临床意义[J].中外医学研究，2010，8（8）：31-33.

[7]江山，吴丹，向研.不稳定性心绞痛患者的临床治疗与研究进展[J].中华心血管病杂志，2011，39（3）：131-133.

[8]中华医学会心血管分会.心绞痛并发脑梗死治疗指南[J].中华心血管病杂志，2008，36（1）：7-9.

[9]陈灏珠.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：201-203.

（收稿日期：2013-09-07） （编辑：何玉勤）