小儿肺炎支原体肺炎诊断

【摘要】肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，mp)肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，过去曾称为eaton因子性肺炎、冷凝集素肺炎。

【关键词】肺炎 支原体感染 诊断

一、病因

肺炎支原体是兼性厌氧、能独立生活的最小微生物，大小为200nm，可在无细胞的培养基上生长与分裂繁殖，经代谢产生能量，对抗生素敏感。支原体为动物多种疾病的致病体，目前已发现8种类型，其中只肯定了肺炎支原体对人有致病性(主要是呼吸系统疾病)。其在20％马血清和酵母的琼脂培养基上生长良好，初次培养可于显微镜下见典型的圆屋顶形桑椹状菌落，多次传代后转呈煎蛋形状。支原体发酵葡萄糖具有血吸附作用，可溶解豚鼠、羊的红细胞，对亚甲蓝、醋酸铊、青霉素等具有抵抗力。最后，尚需做血清鉴定，以确定病原体。

二、生理病理

发病前2～3日至病愈后数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。它通过接触传染，不侵入肺实质，其细胞膜上有神经氨酸受体，可吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动并破坏上皮细胞，同时产生过氧化氢进一步引起局部组织损伤。其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的变态反应有关。感染后可引起体液免疫，大多数成年人血清中都已存在抗体，所以较少发病。

肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎，伴急性支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张、肺实变或肺气肿；肺泡壁和间隔中有中性粒细胞和大量单核细胞浸润。支气管黏膜细胞可有坏死和脱落，并有中性粒细胞浸润。胸膜可有纤维蛋白渗出和少量渗液。

三、临床表现

本病潜伏期2～3周，一般起病缓慢，约1/3的病例无症状。症状可以气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等形式出现，而以肺炎最重。发病初期有乏力、头痛、咽痛、发冷、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状，头痛显著，发热高低不一(可高达39℃)；2～3日后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，干咳或有少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血。发热可持续2～3周，热度恢复正常后可遗有咳嗽，伴胸骨下疼痛。

患者多为学龄儿童和青少年，表现有轻微呼吸道症状。一般来说，75％的患者有气管-支气管炎，5%表现为非典型肺炎，20％是无症状者。5岁以下儿童常有卡他症状和喘呜，还可发生支气管痉挛。多数患者起病缓慢，病初有发热、肌痛、头痛和不适等全身症状；数日至1周后出现上呼吸道症状和体征，伴有咽炎、颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、耳痛、卡他症状和干咳，亦可有哮喘及毛细支气管炎，少数还有肺炎。多数患者有畏寒，但无寒战。长期咳嗽可导致胸骨后疼痛和胸痛，但很少表现为胸膜炎样疼痛。体征有发热，咽部充血而无脓性分泌物；极个别患者出现大疱性鼓膜炎，常呈自限性，且症状轻微。

隐匿发病者可以逐渐恢复，上呼吸道症状可持续2～3周，肺炎的体征可持续4～6周。

肺部的病理改变有支气管及细支气管周围单核细胞和管腔内多形核白细胞的炎性浸润，偶见透明膜形成和肺炎，有肺泡出血或蛋白样物质出现，间质纤维化少见。

四、胸部x线表现

肺部病变的x线表现多样化，早期有间质性肺炎和肺纹理增粗，后期发展为斑点状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多；此外，盘状肺不张、kerley b线、肺门旁模糊和结节状浸润也可见到。约半数病例为单叶或单肺段分布，有时可侵犯至多叶，有实变。儿童可见肺门淋巴结肿大。少数病例有少量胸腔积液。肺炎常在2～3周内消散，偶有延长至4～6周者，少数出现支气管扩张、阻塞性毛细支气管炎、进行性肺纤维化等永久性后遗症。

五、实验室检查

一般实验室检查：白细胞计数和分类可能不高，但血沉和c反应蛋白(crp)可能升高，尿常规、肝肾功能、电解质没有异常变化。

支原体肺炎的特异性实验室检查：培养、非培养及血清学诊断方法如下。

1.肺炎支原体分离培养

2.特异性抗体检测 感染肺炎支原体后，特异性肺炎支原体igm抗体可在1周后开始上升，4～5周达高峰，以后逐渐下降；而特异性肺炎支原体igg抗体则上升较晚，持续时间较长。检测的方法包括冷凝集试验、补体结合试验、免疫荧光试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、肺炎支原体外膜蛋白抗体测定。

3.抗原检测抗体检测尚不能达到快速诊断的目的，因此抗原检测为今后的研究方向，包括双抗体夹心elisa法、免疫荧光法等。

4.基因诊断 包括核酸杂交技术、聚合酶链反应(pcr)法。

六、诊断

流行期间根据症状和x线表现可做出临床诊断。散发性病例临床特征亦可提示诊断，但确诊需要病原学检查证据。呼吸道标本培养得到肺炎支原体；血清肺炎支原体抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，即可明确诊断。

七、诊断标准

1.现在通用的一般诊断标准

(1)急性肺炎衣原体感染：急性期和恢复期的2次血清标本抗体滴度相差4倍，或单次血清标本的igm抗体滴度≥1：16和(或)单次血清标本的igg抗体滴度≥1：512。

(2)既往有肺炎衣原体感染：igm滴度<1：16，并且1：16<lgg<l：5l2。

(3)未感染过此病原体：单次或双次血清igg抗体滴度<1：16。

2.诊断标准之二

(1)流行病学特点：患者常为老年人及20岁以下青少年，起病1个月内有本病患者接触史，可引起小流行，或四季散发。

(2)临床表现：无症状及轻症患者较多。起病缓，初期发热、咽痛，数日后体温渐升，并有咳嗽、咳黏痰、头身痛、胸闷，肺部常可闻及湿??簦?邱加醒雇础

(3)实验室检查：血白细胞正常或稍高，血沉加快，微量免疫荧光试验多见双份血清效价上升4倍以上，间接血凝反应效价l：32以上，咽拭子标本可分离到病原体。

(4)x线检查：见肺部单一节段性浸润，为团絮状间有小点状改变，以右肺及肺下叶多见，可呈游走性。

3.诊断标准之三

(1)一般起病缓慢。多数患者有上呼吸道感染症状，有时可闻及干、湿??簟

(2)x线表现：肺部病变无特征性，为斑点状、片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多，有时呈游走性。

(3)病因诊断应结合临床表现：发病后2周，约半数病例的冷凝集试验阳性(滴定效价1：32以上)。发病后10～14日，血清中可检出特异性抗体(补体结合试验阳性)。如条件允许，取患者痰、鼻咽拭子标本做支原体培养。

八、鉴别诊断

1.细菌性肺炎 临床表现较肺炎支原体肺炎重，x线检查示肺部浸润阴影也更明显，白细胞计数明显高于参考值上线。

2.流感病毒性肺炎或流感后并发细菌性肺炎 发生在流行季节，起病较急，肌肉酸痛明显，可能伴胃肠道症状。

3.腺病毒肺炎 尤其多见于军营，常伴随腹泻。

4.军团菌肺炎和肺炎衣原体肺炎 临床鉴别较为困难，鉴别诊断需依赖实验室检查，包括病原学和血清学检查。

参 考 文 献

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