1例分娩前羊水栓塞的救护体会

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞导致出休克和弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征是产科的一少有而凶险的并发症，产妇死亡率可高达70%--80%。也可发生在早孕大月份钳刮时，但病情缓和，极少造成产妇死亡[1]。降低羊水栓塞的发生率是提高产科质量、保证产妇安全的重要措施。

2011年2月4日，本院首遇1例足月妊娠分娩前发生的爆发型羊水栓塞的孕妇，由于病人症状不典型，发病急，变化快，虽经尽力救治仍未成功，令人印象深刻，现结合此典型病例浅谈护理体会如下。

1 临床资料：

患者女，36岁，孕3产1，因“停经40+4周，下腹部阵发性疼痛4小时伴少量见红2小时”于2011年2月04日09∶30步行入院，入院查体：T 37.0 ℃，P 76次/min，R 16次/min，BP 120/80 mm Hg。一般情况良好，心肺听诊无异常，两侧下腹部皮肤有丘疹，外涂有黑色膏药样物质，追问病史，自诉4天前在县医院检查，被拟诊为“疱疹”，予中药膏剂外敷后好转。平素体健，无手术外伤史；无药物过敏史；无有毒有害物质接触史。孕期曾在县级医院检查多次胎位，胎心，血压均无异。

产科检查：宫高33cm，腹围104cm，头先露，胎位LOA，胎心142次/min，宫口一指松，颈管已消，S-3，未破膜，宫缩20”|6-7分。辅助检查：因春节值班人员少，辅助检查暂不能做，家属强调在县医院门诊检查一切正常并出示了病历和相关检查单。

入院诊断：G3P1孕40+4周临产 LOA位

处理：入院后施行产前护理常规严密观察产程。2月4日12时查：产妇一般情况好，血压120|80胎心140次|分，宫缩30”|4-5分，肛查宫口开大3cm，S-2，未破膜。14：00查：血压正常，胎心140次|分，宫缩50”|1-2分，肛查：宫口开大4cm，S-1，未破膜。14：50产妇诉阴道突然流水，腹痛难忍，坐卧不宁，查血压BP 120/80 mm Hg，宫缩50”|1-2分，强度强，肛查宫口开大4cm，S0，膜已破，胎心好，向产妇和家属交代，产妇可能过度紧张，建议静脉推注安定缓解紧张及疼痛，又可促进产程进展，家属同意。15：10给予安定10mg静脉慢推，血压好，胎心好，宫缩50”|1-2分，15：40分，产妇诉有便意，交代家属可能快要分娩，准备入产房接生。16：00，产妇由家属扶持自行步入产房并上产床，常规消毒后作阴道检查，宫口近全，胎心好，S+2，膜已破，检查后发现产妇突然口吐白沫，面色紫绀，打呼噜，立即测血压为0，心率50次|分，立即呼救值班医生到场紧急救护并同时呼救120，开通静脉通道，首先考虑“羊水栓塞”或”“心肌梗死”，因情况紧急，向家属交代产妇病危，需立即转院，同时给予地塞米松20mg静脉推注，多巴胺10mg静推，持续加压给氧。16：05分，患者血压仍为0，心率弱，几乎听不到，摸不到大动脉搏动，给予胸外心脏按压加人工呼吸，肾上腺素1mg静推，16：10分，持续人工呼吸加胸外按压下测心率30次|分，仍无呼吸，继续抢救，16：13分，120到达医院，转送至县医院，途中继续给予紧急救护，由于病情危重最终抢救无效死亡。（尸检结果为羊水栓塞）

2 急救护理

2.1处理原则：迅速识别羊水栓塞是抢救成功的关键，产妇在分娩过程中出现烦躁、胸闷、呼吸困难、发绀应高度重视，这是羊水栓塞的早期症状。应采取紧急措施，积极组织抢救。最初阶段主要是抗休克、抗过敏、解除肺动脉高压，纠正缺氧和心衰。DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶的同时也补充凝血因子。少尿和无尿阶段要及时应用利尿剂，预防及治疗肾功能衰竭[2]。

2.2处理方法：

2.2.1.吸氧 立即予高流量氧气吸入采取休克卧位，保持呼吸道通畅，必要时予气管插管加压给氧，留置导尿保持通畅。

2.2.2.抗过敏：地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化考地松300-400mg静脉滴注

2.2.3.解除肺动脉高压：罂粟碱30-90mg静脉入壶阿托品1-2mg静脉入壶氨茶碱250-500mg静脉滴注

2.2.4.抗休克治疗：多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg静脉滴注

2.2.5.抗心衰营养心肌：西地兰0.4mg静脉滴注，或用毒毛花甙K，防止心力衰竭。

2.2.6.纠正DIC及继发纤溶①高凝阶段：肝素50mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4万U静脉滴注②消耗性低凝期：补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原、vitk20-40mg静脉滴注③纤溶阶段：6-氨基己酸4-6g、止血芳酸100-300mg、立止血1KU、新凝灵600mg。

2.2.7.纠正酸中毒 早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。

2.2.8.纠正肾衰：速尿40mg静推；利尿酸50-100mg静推；甘露醇250ml静脉滴。

2.2.9.选用广谱抗生素：选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素，使用剂量大，首选头孢类抗生素。

2.2.10.产科处理：胎儿娩出前发生者先应及时按以上原则处理，待病情好转，再根据产程进展程度决定胎儿娩出方式。如宫口已开全，可行阴道产钳助产。如宫口未开全或近开全，可立即行刨宫产术。若产后大出血，短时间内无法止血可行子宫切除术。第一产程：抑制宫缩，迅速剖宫产终止妊娠第二产程：助产，缩短第二产程，禁用宫缩剂产后：检查修补产道损伤，剥离胎盘，必要时子宫切除。

2.3提供心理支持：病人神志清醒，给予鼓励，使其增强信心。对家属的恐惧情绪给予理解和安慰，适当时允许家属陪伴病人，向家属介绍病情，以取得配合。

护理体会

羊水栓塞发病快，来势凶猛，病情严重，一旦发病迅速危及产妇生命，有的仅在发病后数分钟内死亡，抢救必须做到分秒必争，力求轻、快、稳、准[1]。所以在工作中我们必须具备高度的责任心、细致的观察能力、敏捷的抢救技术。孕妇待产过程中要积极正确的处理产程，尽量避免羊水栓塞的诱因发生，人工破膜时要专人守护，不同时进行剥膜。掌握缩宫素应用指征，应用缩宫素时要专人守护，避免宫缩过强，在宫缩间歇时行人工破膜，掌握剖宫产指征，预防子宫、产道裂伤等对已存在的诱因及好发因素，积极采取预防措施。羊水栓塞抢救成功的关键在于：早发现、早诊断、积极的抢救治疗。助产士应高度警惕，应密切观察产程及产妇的自觉症状，重视病人的主诉，分清烦躁不安与宫缩疼痛不安的区别，一旦发现有前驱症状如：寒颤、烦躁不安、气急、发绀、咳嗽，等应立即想到羊水栓塞的可能，一旦拟诊就应及时报告医生，及时采取预防措施，协助医生做好全面救护，发生羊水栓塞要迅速通知产科急救小组到场，制定救治及护理措施有条不紊，保证抢救器械药品供应，抢救措施得当。争分夺秒又忙而不乱，沉着干练，准确及时执行医嘱，密切监护病情，施行有效的护理措施，有条不紊的进行。

参考文献：

[1] [2] 夏海鸥主编 《 妇产科护理学》（第2版）北京：人民卫生出版社，2006.1

[3] 王玲.抢救羊水栓塞的护理体会与经验总结.中华现代妇产科学杂志，2008，5（3）：270

[3] 陈素玉.成功抢救晚孕产前羊水栓塞1例[J].实用妇产科杂志，2009，25（8）：500-501