喉垂直部分切除术后喉功能修复与重建的研究进展

[摘要] 喉癌（Laryngeal carcinoma）是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其中声门型喉癌所占比例最高，近年来有发病率逐渐增高的趋势。喉癌的治疗方式是以外科手术为主的综合治疗。喉功能保全术是喉外科发展的主要趋势，保证生存率的同时能有效提高患者的生存质量。喉垂直部分切除术（Vertical partial laryngectomy）作为一种喉功能保全手术，是治疗声门型喉癌的主要术式。术后喉功能的修复与重建方式会影响喉功能的恢复，本文就该手术方式中喉功能的修复与重建方法做一综述。

[关键词] 喉癌；喉垂直部分切除术；喉功能；修复；重建

[中图分类号] R739.65 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）32-0159-03

喉癌是临床上最常见的头颈部恶性肿瘤之一，人群的患病率约占全身各种恶性肿瘤的5.7%～7.6%，其中声门型喉癌在喉癌中所占比重超过50%，近年来喉癌的发病率有明显增高的趋势[1]。喉癌的治疗中以手术为主的综合治疗担当着重要角色。喉癌的外科治疗已经有150多年的历史，随着人类对喉的解剖、病理的深入研究及喉外科技术的创新发展，喉功能保全手术因其能够保全喉的吞咽、呼吸和发声功能成为了喉癌外科手术治疗的主要趋势[2]。喉垂直部分切除术作为一种喉功能保全手术，是治疗声门型喉癌的有效术式。喉垂直部分切除术在彻底切除肿瘤的前提下，尽量保留患者正常组织，修复和重建喉的部分或全部生理功能，从而提高患者术后生存率和生活质量，符合喉癌外科发展的趋势，这一理念也符合当今国际外科学关于微创治疗原则及保留基本功能的宗旨[3]。

1 喉垂直部分切除术

喉垂直部分切除术是临床上治疗声门型喉癌的有效术式之一，在根除病变的基础上尽量保留喉的吞咽、呼吸及发音功能。近年来支撑喉镜下CO2激光声带部分切除手术的广泛开展，使喉部分切除术的应用减少[4]，但喉垂直部分切除手术不可被完全取代，因此须把握好手术适应证，其中患者的意愿和期望值也是重要影响因素。喉垂直部分切除术适应证为：一侧声带癌向前累及前联合而声带活动正常者，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区不超过声带下缘下方1.0 cm，声带活动正常或受限者。手术切除范围包括患侧甲状软骨板前1/3或1/2，健侧甲状软骨前0.5 cm，患侧声带、喉室、室带、声门下区、前连合和（或）对侧声带前0.5 cm。若癌肿累及一侧声带全长，向后累及声带突，在前者切除范围的基础同时切除前联合及患侧的杓状软骨，即喉扩大垂直部分切除术[5]。大量临床研究已证实T2声门型喉癌的治疗，目前采用喉垂直部分切除术取得比较满意的效果，5年生存率可以达90%，拔管率保持在80%～100%，发声功能大多满意[6]。张金花等[7]应用改良垂直半喉切除术治疗喉癌，疗效满意，认为改良术式可以较早拔管，患者的依从性也较好。张浩亮等[8]报道了保留喉软骨框架的喉垂直部分切除术，在保证完全切除病灶的同时尽量保留喉腔，喉功能恢复效果良好。

2 喉功能的修复与重建

喉的主要功能是呼吸、发声、保护和吞咽，此外还包括喉的循环反射系统和情绪表达作用[9]。患者术后能否拔管、有无误吸及发声情况是评价喉功能的重要指标[10]。喉垂直部分切除术丧失了一侧声带，术后患者发音质量下降，为提高发音质量，临床上开展了众多重建新声带的方法，虽然组织材料移植能够修复喉缺损，但新建的声带其重量、体积以及张力与原有正常声带组织有着本质的不同，发音时其表面黏膜也不会像正常声带黏膜的振动，必然会影响声音质量[11]。另一方面，该术式切除范围相对较少，会厌功能一般完整，基本保留健侧声带和甲状软骨，喉的软骨支架结构仍在，术后呼吸、吞咽功能恢复比较满意。因此在术后喉腔修复问题上尚无统一定论，有学者主张不修复；在修复方法上也没有统一模式，各种方法均有报道。柳斌等[12]不主张应用皮瓣、肌皮瓣或舌骨肌瓣等方法重建声门，认为因修复不当会导致声门狭窄而不能拔管，长期带管将严重影响患者日常工作和生活，对其身心造成非常不利影响。目前喉垂直部分或扩大垂直部分切除术后残喉修复材料及方法众多，喉功能恢复时g及效果不尽相同[13]，主要有创面直接对合、局部组织修复、甲状软骨外膜、胸骨舌骨肌筋膜、双蒂双肌瓣、颈前皮瓣等。各种方法的应用临床上均有报道，且各具特点，总之修复方法应遵循取材方便、操作简单、易于成活、喉功能恢复效果好的原则[14]。下面将临床常用的修复方法及其效果总结如下。

2.1 甲状软骨外膜

甲状软骨外膜具有质地较韧、邻近术野、抗感染、易成活、喉空间影响小、易固定的特点，是声门癌垂直喉切除术修复的理想材料。取材时与手术视野在同一区域，操作简便；有利于拔管，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间；患者呼吸顺畅、吞咽顺利、发声效果较满意，并发症的发生率低。谢朝峰[15]对126例行喉垂直部分切除术患者使用该法修复喉腔，平均拔管时间6.7 d，拔管率100%，无咽漏发生，平均拔除胃管时间为8.5 d。冯华君等[16]采用接力肌甲状软骨外软骨膜瓣和室带下移的方法修复并重建喉功能，全部患者恢复吞咽功能、发声功能，拔管率为97.5%（39/40）。刘荷珍[17]认为声门型喉癌行喉部分切除术时，对于至少保留了一侧2/3以上甲状软骨的患者使用甲状软骨膜进行喉功能重建损伤小、恢复快、效果满意。

2.2 创面直接对合或局部组织修复

利用局部组织修复残喉，重建喉功能，取材方便，操作简单，节约手术时间，患者术后恢复快，且避免因过度修复导致的不良影响。柳斌等[12]利用局部组织修复了87例切除杓状软骨的喉垂直部分切除术后的喉腔，所有患者均未行填充物加高患侧杓区或利用皮瓣等材料重建声门，术后无严重误咽，发音效果良好、拔管率为98.9%。

2.3 肌筋膜瓣

肌筋膜瓣重塑性较好，抗感染能力强，术中可以按照喉腔缺损程度设计成单蒂或双蒂筋膜瓣来修复喉腔。筋膜面作为新喉腔的内衬面，创面愈合后平整光滑，而且带蒂筋膜瓣保存一侧血供，植入喉腔后存活高，可获得良好的吞咽、呼吸和发音功能。其中胸骨舌骨肌筋膜和颈阔肌筋膜瓣是临床常用的修复材料。

颈阔肌筋膜瓣厚薄适宜、质地较坚韧，分离制作时避免损伤筋膜或蒂部血管，否则会造成肌筋膜瓣感染、坏死，导致喉腔黏膜粘连及声门狭窄。Apostolopoulos K等[18]应用喉垂直部分切除术治疗T1～T2声带癌患者42例，术中采用颈筋膜修复缺损并重建声门，全部恢复吞咽及发音功能，拔管率为95%。肖志勇等[19]报道了30例采用颈阔肌肌筋膜瓣修复术后缺损并声带重建，27例于术后30～60 d拔除气管套管，拔管率为90%。Dursun等[20]采用该法修复15例，术后进行嗓音分析，术后与术前声音无显著性差异，认为制作肌筋膜时术中需注意对肌筋膜的保护，若切除范围较大的时候可考虑联合修复。

胸骨舌骨肌肌筋膜瓣作为修复材料，在喉垂直部分切除术中的临床应用报道较多。因筋膜瓣面积较大，实施中可以灵活修剪和转移以适应病变缺损，采取单纯或联合修复。付玉贵等[21]认为应用全厚皮片能缩短拔管时间（平均6.8 d），拔管率100.0%，并能显著减少喉腔肉芽的生长。马超武等[22]采用双蒂的胸骨舌骨肌肌瓣，翻入喉腔内重建声门，获得良好效果，拔管率为96.0%，平均拔管时间14～25 d。常明章等[23]应用改良胸骨舌骨肌筋膜瓣修复并重建声门，拔管率高达96.4%，拔管时间2～4周，但部分患者发音质量不够理想。

2.4 带状肌瓣

颈前带状肌包括胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌等。带状肌瓣就是将带状肌设计成带有完整筋膜瓣的肌瓣，分为单蒂和双蒂。该方法取材范围广，主要用于大范围缺损的修复。陆建斌等[24]采用该法修复T2、T3声门癌116例，术后拔管率达93.8%，拔胃管时间平均9～15 d；发音质量良好。霍红[25]报道了行喉垂直部分切除术治疗声门癌56 例，g后采用胸骨舌骨肌瓣和接力肌甲状软骨膜瓣修复喉腔，均在术后 14 d拔除气管套管，拔管率为100.0%，认为本法在制作双蒂肌瓣时宜保持肌筋膜之完整，分离肌瓣宜足够长，便于向内牵拉覆盖喉腔。但对T1病例喉内缺损一般可用直接松解、下拉室带缝合，比双蒂双肌瓣更为简便，不宜采用该项技术。薛源等[26]对胸骨舌骨肌瓣进行改良，即单蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修复，拔管率94.6%，同时认为其最大修复区域不应超过对侧声带切除超过一半的喉缺损，不然由于喉支架缺失、肌瓣面积不够导致喉狭窄而使拔管困难。

2.5 颈部皮瓣

皮瓣取材丰富，血循环好，成活率较高，主要用于修复晚期喉癌术后大范围缺损。垂直部分切除术中该法应用较少，甚至有学者不主张使用，认为翻入喉内的皮瓣会导致咽痒、刺激性咳嗽等不良后果，而且修复臃肿会导致拔管困难，故近年来基本不用。陶树东等[27]对单侧T2～T3期喉声门型癌21例行喉垂直部分切除术，全部选择颈前矩形皮瓣修复喉缺损，报道的拔管率为90.5%，平均 10～14 d 拔除胃管；发音效果良好。谢景华等[28]报道用该法修复喉缺损78例，全部皮瓣均存活，拔管率为 97.0%，2周内恢复正常饮食，发声效果较满意。

3 总结与展望

喉垂直部分切除术后如何修复喉缺损对患者喉功能的恢复有重要影响。患者术后有无误咽、能否拔管及发声情况是评估喉功能恢复效果的重要指标。不同修复方法对喉功能恢复效果不同，重建的新声带可不同程度地改善术后发音质量，但修复不当或失败会导致喉狭窄而影响拔管。术后能否拔管是患者担心的主要问题，长期带管严重影响患者工作和生活，甚至对精神心理造成严重创伤。喉垂直部分切除术后，应优先保证吞咽功能和呼吸功能的顺利恢复，其次再追求发音质量的改善，术中采取最简便、最直接的修复方法获得满意的手术效果。我们期待进一步探讨更微创的切除方式和更成熟的喉功能重建技术，不断提高患者术后生存质量，为患者带来更大益处。

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（收稿日期：2016-08-01）