手法小切口白内障手术治疗青光眼术后高龄白内障临床分析

【摘 要】目的：探讨手法小切口白内障手术在青光眼术后高龄白内障中的临床治疗方法及效果。方法：回顾性分析我科38例（38眼）青光眼术后高龄白内障患者临床资料，行颞侧或颞上方手法小切口白内障摘出人工晶状体植人术， 术后随访1月，观察术后视力、 眼压和并发症。结果：术后1 周， 视力≥0.5者26 眼（ 68. 42%） ， 0 .1 -0.4者10眼， 0 .0 5）。结论：手法小切口白内障手术在青光眼术后高龄白内障中的治疗疗效好，并发症少，可明显提高视力，不影响原有滤过功能及原有滤过泡，是治疗青光眼术后白内障的有效方法。

【关键词】手法小切口；青光眼术后；高龄白内障

【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0744―02

青光眼是眼科临床中的常见病和多发病，也是眼科常见的致盲原因之一，该类病人多具有视功能和角膜内皮细胞不同程度的损伤， 而且常伴有浅前房、 虹膜后粘连、 瞳孔僵直及晶状体核硬化等特点[1]， 增加了白内障手术的难度。青光眼术后的一些炎症反应：浅前房和房水的改变可以形成白内障和加重白内障，同时手术后虹膜的粘连、上方的滤过泡、虹膜的张力降低以及角膜内皮和悬韧带的损伤给再次行白内障手术增加了很大的难度，采用颞侧手法小切口实行白内障摘除+人工晶体植入术要求术者有良好的手术技巧，既要求手术的损伤小还要保留原来的滤过功能[2]。我院2012年1月至2012年12月共收治了38例（38眼）进行颞侧手法小切口白内障摘除+人工晶体植入术，取得较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组共38例（38眼），男性18例，女性20例，年龄55～77岁，平均63±4.7岁，青光眼小梁切除术后6个月～12年。术前视力光感见表1 。术前眼压见表2。术前虹膜后粘连见表3。

1.2 手术方法

采用球后或球周麻醉。于颞上方或颞侧做以弯隆部为基底结膜瓣。在角膜缘后 1 .5mm处作长度为5.5-6mm巩膜隧道切口，隧道切口分离至透明角膜缘内l mm，用3.2mm穿刺刀经隧道入前房，前房内注入黏弹剂。如有虹膜后粘连， 则钝性分离粘连的虹膜。行环形撕囊， 直径5.5-6.5 mm。充分水分离，游离晶状体核。在晶状体核前后均注人黏弹剂。扩大切口， 用晶状体圈匙伸人核下方缓慢娩出核，吸净皮质。用黏弹剂充盈前房及囊袋，将人工晶状体植人囊袋内。前房内注人卡米可林缩瞳， 然后清除前房内的缩瞳剂及黏弹剂。检查切口如不漏水则不需缝合。球结膜下注射庆大霉素及地塞米松。术后全身应用抗生素及皮质类固醇2-3天。术后点复方妥布霉素滴眼液、贝复舒滴眼液，每日4- 5次，共4周。

2 结果

2.1 术后视力

术后1 周， 视力≥0.5者26 眼（ 68. 42%） ， 0 .1 -0.4者10眼，

2.2 术后眼压

术后1 周眼压13. 52-17. 67 m m H g ， 平均眼压为（15.36±4.12）mmHg与术前（16.71±3.12）mmHg比较， 差异无显著性（ p> 0 .0 5）其中36眼眼压与术前相比无明显改变，有2眼眼压一过性升高， 经静脉注射20%甘露醇2 50 m L ， 局部应用噻吗心安眼液滴眼， 2天后眼压恢复正常（ 表2 ） 。术后裂隙灯显微镜检查， 滤过泡完好无损。

2.3 术后瞳孔

术后瞳孔均为圆形居中， 其中瞳孔直径< 3 m m者2眼， 3-5s m m者2 6眼， > 5 m m者6眼（ 表3 ） 。

2.4 术中术后并发症

除前述2眼术后一过性眼压升高外， 术中后囊破裂1 眼（ 2 . 63%） ， 行前部玻璃体切除， 改为睫状沟内植人人工晶状体。角膜水肿15眼（ 39.47%）， 经药物治疗后2-5天内全部消退。葡萄膜炎反应6眼（ 15.79%）， 其中2眼瞳孔区出现纤维渗出， 经散瞳， 全身和局部应用皮质类固醇激素， 1 周内全部吸收（ 表4 ） 。 随访中未见角膜失代偿或视网膜脱离等严重并发症。

3 讨论

3.1 白内障是主要致盲眼病之一，手术治疗是白内障复明最有效的方法。而青光眼术后白内障患者有逐年增多趋势。因为抗青光眼术后常会造成晶状体不同程度混浊或促使原来的混浊加重而形成白内障。所以青光眼术后白内障手术的原则是既要保证白内障手术顺利完成，使患者获得较好视力，又要维持正常的眼压，这两点成为手术成功的关键[3]。手术采用表面麻醉操作简单，避免了球后注射出现的并发症，由于手术时间较短，未见到患者有任何不适反应。手术者采用颞侧坐位只需短时适应即可习惯。小瞳孔下特别是伴有严重虹膜后粘连的并发症白内障手术会给术者带来很多困难。尽量用黏弹剂分离虹膜粘连，于虹膜后撕囊或信袋式截囊[4]。人工晶状体的植入尽量采取囊袋内植入并调整上下袢呈偏斜位，不刺激原滤过口及睫状沟避免引起高眼压，同时注吸皮质必须彻底干净，因为任何程度的皮质残留都可加重术后炎症反应[5]。植入人工晶状体后，用黏弹剂分离周边虹膜，使房角做钝性分离，有助于维持术后的眼压，术中行房角分离术易于分开虹膜周边前粘连，恢复小梁网功能，有效地降低眼压。对于抗青光眼术后白内障患者采用此种方法手术，损伤小，愈合快，降低了术中、术后的并发症，术中对房角的分离，更能保证患者术后眼压的平稳。另外，人工晶状植入后如瞳孔不圆可用撕囊镊轻拉瞳孔缘虹膜，或在注吸时用针头吸住瞳孔缘轻轻向中央区牵拉，使瞳孔接近生理位置。该术式的选择要求手术者要熟练掌握常规白内障囊外摘出联合人工晶状体植入术，手术要娴熟，术中操作要轻柔，尽量缩短眼内操作时间[6]。抗青光眼术后经颞侧行小切口白内障手术，手术源性散光减少、屈光稳定性好。

抗青光眼术后白内障进行手术时， 应避开原手术区域或保留原有滤过泡， 防止滤过泡瘫痕化[7]， 维持正常眼压。而颖侧或颖上方巩膜隧道小切口可完全避开原有青光眼手术切口及滤过泡， 并避免对虹膜手术切除部位的刺激[8]， 而且巩膜隧道小切口密闭良好[，]， 术中前房易于保持稳定， 操作时可减少对虹膜的刺激，防止虹膜色素脱失， 还有利于虹膜切除部位的晶状体囊下水分解及水分离，更容易吸出此部位残留的晶状体皮质[9]， 减少术后葡萄膜炎反应。针对这类患者，术者要求有熟练的技术和精巧的手法外，还应该与患者及其家属有着良好的沟通，充分取得他们的理解和对手术风险的承受能力。

3.2 高龄患者自身的生理特点：全身器官功能衰退，重要器官疾病较多，高龄患者晶体核大且硬，给再次行白内障手术增加了很大的难度[10]和手术风险，这就要求手法小切口白内障摘除术者有良好的手术技巧，既要求手术损伤小，还要保留原本的滤过功能。采取颞侧角膜像后反应了巩膜隧道切口，手术视野易于暴露[11]，避开了滤过泡及原抗青光眼手术切口，避免对虹膜手术切除部位的刺激，减少了术后葡萄膜炎性反应。可针对高龄患者晶体的大核硬核扩大隧道切口，便于晶体核顺利挽出。

抗青光眼术后白内障因眼部解剖组织和结构发生了改变， 多数患者术前有浅前房， 瞳孔麻痹，虹膜后粘连及晶状体膨胀等并发症[12] 。因此，要求术者要有小瞳孔白内障手术的经验，而且要特别注意保护好角膜内皮细胞，故术中用高质量翻弹剂也至关重要，不仅可在术中维持有效操作空间，最大限度减少对眼内组织损伤。同时还可依靠薪弹剂的软支持、软分离的推压作用与钝性分离相结合，使虹膜后粘连分离并保持瞳孔的完整性。由于青光眼术后白内障晶状体核多偏大而较硬 ， 故在娩核时内切口 要足够大，且必要时应采取碎核处理， 以免在娩核时引起更多的角膜内皮组织损伤[13]。本组38 眼中术后15眼（ 39. 47%） 出现角膜水肿，6眼（ 15. 79%） 发生葡萄膜炎反应，经药物治疗后1 周恢复正常。2眼出现一过性眼压升高，为术中未充分抽吸残留皮质及茹弹剂，堵塞滤过口而影响滤过功能所致。虽然术后经药物治疗眼压降至正常，但可能因而影响了术后视力的恢复。故术中彻底清除残留的皮质和薪弹剂， 避免术后高眼压，对保护晚期青光眼患者视力功能也极为重要[14] 。

通过本组病例的分析，笔者认为在手术方面应注意以下几点： （ 1）严格掌握青光眼术后白内障手术适应证， 术前、 术中做好充分准备， 才有可能最大限度地减少和避免并发症的发生。（ 2）要求术者具有手法小切口非超声乳化手术的技巧， 特别是处理特殊白内障方面的经验， 是保证手术成功的关键。（ 3）术中应用高质量茹弹剂， 保护角膜内皮及后囊， 降低术中术后并发症的发生。

总之，青光眼术后的白内障手术难度大，手术操作较为复杂，并发症发生率高，手术风险大，要求手术医生具备熟练的手术技巧和丰富的临床经验，术前详细的检查和综合的判断，充分把握好抗青光眼术后白内障手术的特点和充分估计其难度和风险，手术中密切注意其并发症的发生和处理，同时与患者及其家属良好的沟通，可以取得较好的手术效果。

参考文献：

[1] 郭丹萍. 小切口非超声乳化青光眼白内障联合手术临床观察 [J] 国际眼科杂志2009，（6）

[2] 张世华 廖润斌 蔡树泓 手法碎核小切口白内障摘除术的临床疗效 广东医学 2011，（17）

[3] 史先基 杨静 手法小切口白内障手术治疗急性闭角型青光眼合并白内障 中华眼外伤职业眼病杂志 2011，（8）

[4] 邓琼华 手法小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术的体会 中华眼外伤职业眼病杂志 2011，（5）

[5] 王慧娟 改良手法小切口白内障青光眼联合术疗效观察 眼外伤职业眼病杂志 2009，（6）

[6] 姚克 复杂病例白内障手术学[M] . 北京： 北京科学技术出版社，2 0 0 4 ， 89一3 .

[7] 王海燕， 李丽 青光眼术后透明角膜切口白内障超声乳化术[J].眼外伤职业眼病杂志， 2 002 ，24（ 1 ）

[8] 刘红云， 陈真. 青光眼术后透明角膜切口晶状体超声乳化术[ J ].眼外伤职业眼病杂志， 2 002 ，2 6 （ 7 ）

[9] 张广斌， 鲍永珍. 青光眼术后白内障超声乳化吸出术的临床观察[ J ] . 眼外伤职业眼病杂志，2003 ，2 5 （ 1 2 ） ：

[10] 何守志. 晶状体病学[ J]. 北京： 人民卫生出版社，2004 ，，

[11] 萤敬民. 孔令训，张效房. 人工晶状体植人术对眼压影响的临床研究[ J ] . 眼外伤职业眼病杂志， 1 9 9 9 ， 2 1 （ 1 ）

[12] 张效房，吕勇，马静，等 介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植人术[J]. 眼外伤职业眼病杂志， 2 0 0 0 ， 3 6 （ 1 ）

[13] 张清生. 青光眼术后白内障小切口非超声乳化摘除术[J] 眼外伤职业眼病杂志， 2002 ， 24（ 5 ）

[14] 蓝敬民. 青光眼术后硕侧切口人工晶状体植入临床观察[ J ] 眼外伤职业眼病杂志， 2012 ， 2（ 5 ）