时间：2022-06-27 06:53:10
心功能不全存在于大多数心血管疾病中,在伴有临床症状的心功能不全时我们称之为心力衰竭(HF),其反映心脏泵血功能障碍。心脏发生泵血功能障碍时,心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环或和体循环瘀血,临床表现主要有呼吸困难、无力而致体力活动受限和水肿。老年顽固性心力衰竭患者的临床治疗效果相对不佳,在常规治疗基础上,经常会加用利尿合剂。在取得了较好疗效的同时也会出现一些不良反应。
病历摘要
患者,女,81岁,12年前活动后出现喘憋,伴心悸、胸闷,夜间可以平卧。于我院就诊,考虑为“心功能不全、冠心病、高血压”。给予对症治疗。此后上述症状间断发作,且逐年加重,发作频率增加。2010年3月14日无明显诱因,喘憋症状再次明显加重,夜间不能平卧,伴咳嗽咳痰,反复发作,至我院急诊就诊,诊断为“心功能不全、高血压、甲亢”,给予对症支持治疗后,患者喘憋症状有所缓解。为求进一步诊治,急诊2010年3月24日以“肺部感染,心功能不全”收住院。
治疗方法 强心给予毛花苷丙0.2 mg入壶,1次/日;扩管给予消心痛10 mg,3次/日,硝酸异山梨酯注射(爱倍注射液)10 mg静滴,1次/日;利尿给予螺内酯20 mg口服,2次/日,托拉塞米20 mg入壶,2次/日;利尿合剂(葡萄糖100 ml+多巴胺20 mg+速尿80 mg)静滴,1次/日;降压给予非洛地平5 mg口服,1次/日。
利尿合剂引起的不良反应、分析及其结果
不良反应 患者在使用利尿合剂后,很快出现恶心、呕吐现象。与医生沟通交流,医生在精神上给予安慰后,未作特殊处理,后患者感觉相关反应有所好转。
分析 速尿为强效利尿剂,主要抑制肾小管髓襻升支的髓质部及皮质部Na+和Cl-的再吸收,促进钠、氯、钾的排出和影响肾髓质高渗状态的形成,从而干扰尿的浓缩过程;并且有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛腹泻、胰腺炎等不良反应,但少见。多巴胺可增加心排出量,所以有利于患者的利尿作用,其不良反应轻微,常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常等,头痛、恶心、呕吐少见。从查阅的资料可见,本案例利尿合剂所引起的恶心、呕吐不良反应,发生率较低。并且从临床观察,给予利尿合剂后,如给予患者安慰,症状可能减轻,甚至消失,这可能与心理因素有关。
结果 恶心、呕吐不良反应可能与心理作用有关。
利尿合剂其他配方及成分分析
利尿合剂组方
利尿合剂1 多巴酚丁胺50～125 mg,多巴胺20～40 mg,酚妥拉明5～15 mg,速尿20～100 mg,加入10%葡萄糖液250 ml中静滴,根据血压、心率来调整4种药物的用量比例和滴速,一般控制在6～12滴/分,1次/日,7天为1个疗程。
利尿合剂2 多巴胺20 mg,酚妥拉明10 mg,速尿20～40 mg加入5%葡萄糖250 ml内7～15滴/分持续缓慢静滴,心电监护用药过程,根据血压、心率、患者耐受性调整滴速,7～10天为1疗程。
利尿合剂3 25%葡萄糖,苯甲酸钠咖啡因0.5 g,维生素C 1 g加入25%葡萄糖200 ml滴注液中静滴,滴速5～15滴/分,根据血压、心率、患者耐受性调整滴速,7～14天为1疗程。
利尿合剂4 20%甘露醇100 ml,氨茶碱0.25 g,654-2 10 mg,维生素C 1 g加入20%甘露醇100 ml滴注液中快速滴注,7天为1疗程。
利尿合剂5 10%～25%葡萄糖500 ml,普鲁卡因1.0 g,氨茶碱0.25 g,咖啡因250 mg,维生素C 3 g加入10%葡萄糖500 ml滴注液中静滴,滴速在5～15滴/分,根据血压、心率、患者耐受性调整滴速,7天为1疗程。
利尿合剂各成分分析
多巴酚丁胺 选择性心脏β1受体激动剂,能增强心肌收缩力,增加心排血量。
多巴胺 可增加心排出量,所以有利于患者的利尿作用。
酚妥拉明 为α1、α2阻滞剂,有血管舒张作用,临床上用于血管痉挛性疾病。
速尿 为强效利尿剂,主要抑制肾小管髓襻升支的髓质部及皮质部Na+和Cl-的再吸收,促进钠、氯、钾的排出和影响肾髓质高渗状态的形成,从而干扰尿的浓缩过程。
葡萄糖(25%)滴注液 既是利尿合剂溶剂部分,也是因其高渗状态而产生利尿作用。
苯甲酸钠咖啡因 属于中枢兴奋剂,它可以消除血管内溶血时红细胞所产生的血管收缩物质对肾脏的损伤作用。
维生素C 参与氨基酸代谢、神经递质的合成、胶原蛋白和组织细胞间质的合成,可降低毛细血管的通透性。
甘露醇(20%) 是临床常用的溶质性利尿药物,但在血容量过低时难以发挥利尿使用。因其高渗作用能迅速将细胞内水分移至细胞外液中,然后进入血浆,使血容量增加。甘露醇很容易被肾小球滤过,当它通过肾小管时几乎完全不被吸收,随之从体内排出大量水分(因为甘露醇没有解除血管痉挛的作用,所以因肾血管痉挛导致的少尿或无尿用其治疗常难以奏效,不能单用,宜用利尿合剂治疗)。
氨茶碱 增加肾血流量,提高肾小球滤过率,减少肾小管对钠和水的重吸收,有利于利尿作用。
山莨菪碱(654-2) 本品为M受体阻断剂,可使平滑肌明显松弛,并能解除血管痉挛(尤其是微血管),同时有镇痛作用。
普鲁卡因 能解除血管平滑肌痉挛,恢复小动脉口径,从而增加肾血流量。
咖啡因 可增加肾小球的血流量,减少肾小管的重吸收,有弱利尿作用。
利尿合剂的应用注意事项
使用利尿合剂的时间宜早,可1～2次/日,不必等血容量补足后应用。
速尿为强利尿剂,依靠抑制肾小管对钠的再吸收而产生利尿作用;甘露醇为溶质性利尿剂,但在血容量过低时难以发挥利尿作用。上述两药没有解除血管痉挛的作用,所以因肾血管痉挛导致的少尿或无尿用其治疗常难以奏效,宜用其他利尿合剂治疗。
含有解除小血管痉挛作用的普鲁卡因,不会产生明显降压作用,因为该类药物的作用是解除小血管痉挛,使挛缩的血管口径恢复正常或接近正常。因此,不应把利尿合剂视为扩血管剂。利尿合剂在解除肾血管痉挛、产生利尿作用的同时,也解除了包括皮肤在内的其他部位的血管痉挛,降低了周围血管总阻力,有利于休克病程的恢复。
快速静推甘露醇可减轻肾间质水肿,改善肾缺血,维持足够尿量,使肾功能免受损伤。但现有报道甘露醇有潜在肾毒性作用,且占我国药物所致急性肾功能衰竭第3位,仅次于氨基糖苷类和安眠类。对大剂量、长时间使用甘露醇的患者,应进行早期肾功能监测和观察,能及早减量和停药者应及早减量和停药,以免造成医源性肾衰而发生死亡。
利尿合剂疗程:根据患者的血压、心率、尿量、下肢水肿等病情调整给药剂量、给药速度及每日次数,疗程为1～2周。
讨论
心功能不全的种类多、发病机制较复杂,与心排血量降低及心室舒张末期压增高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的过度激活、心肌损害和心室重构等因素有关,目前多予强心、利尿、扩管及抑制RAAS等综合治疗。在常规治疗的基础上,加用利尿合剂在治疗心功能不全时起可以起到良好的治疗效果。本案例利尿合剂用于治疗心功能不全而引起的恶心、呕吐不良反应,可能与心身疾病有关,另外,临床药师查房时病人诉用利尿合剂后,尿量少,这可能与舒张性心衰的患者左心室容量正常,且对利尿剂高度敏感,过量利尿很容易出现心排出量减少和血压下降,导致排尿更加困难,因此不宜长时间、大剂量用利尿合剂。
其他配方的利尿合剂,也可以考虑用于心功能不全的病人,如充血性心力衰竭(CHF),尤其老年顽固性CHF,在用利尿合剂2可取得较好的疗效;又如强心利尿合剂治疗难治性心力衰竭时,在用利尿合剂1时,疗效显著。
总之,在运用利尿合剂治疗心功能不全时,应多方考虑,权衡利弊。应用过程中,有条件者应心电监护用药过程,同时根据血压、心率、患者耐受性调整滴速,及时纠正电解质紊乱,特别要注意低血钾的发生。扩张静脉系统同时,降低体循环与肺循环阻力,降低心脏前后负荷,增加心排血量,改善组织灌流量,意在改善重要脏器血供,增强心肌收缩力。结果表明,利尿合剂对老年顽固性心力衰竭患者的心功能改善有明显疗效,安全性高,同时不良反应轻微,对肺心病、常规治疗效果不佳或对洋地黄有禁忌证的患者尤其适用。