恶性高血压肾损害伴重度肾小管损伤1例临床分析

1 病历

患者：女性，25岁，因“咳嗽、咯白痰，伴胸闷，心悸5天”于2009年2月4日收入院。查体：血压185/120mmHg，中度贫血貌，双肺底可闻少量湿音，心律111次/分，第一音增强，各瓣膜未闻及病理性杂音。实验室回报示：血常规：WBC 6.1×109/L RBC 2.63×1012/L HGB 79g/L PLT 50×109/L；尿常规：PRO 3+ BLD 3+ 红细胞镜检满视野；生化：BUN 22.98mmol/L Cr 672.6?mol/L TP 56.5g/L ALB 36.7g/L AST 28U/L ALT 55.00U/L γ―GGT 11.00U/L；自身免疫抗体：抗核抗体、抗双链DNA抗体、ANCA等均为阴性；彩超示：双肾弥漫性损害，右肾：10.5×4.9cm，左肾10.4×4.1cm，双肾动、静脉未见明显异常，左房稍大，左室壁肥厚，二、三尖瓣及肺动脉瓣少量返流，肺动脉压增高，左室收缩、舒张功能减低，心包积液（少-中量）；胸透：轻度肺水肿，左侧少量胸腔积液。于2009年2月10日复查血肌酐升到1038?mol/L， 2009年2月19日肾活检病理回示：16个肾小球，2个缺血性硬化，其余肾小球缺血性皱缩，其中1个细胞纤维性新月体形成。肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状刷毛缘脱落，管腔扩张伴多数蛋白管型，灶状萎缩。肾间质水肿，灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚，内膜粘液样水肿伴葱皮样增生。病理诊断：恶性高血压病肾损伤，伴重度肾小管损伤。根据临床表现及肾脏病理结果诊断为：恶性高血压病，高血压肾损伤，伴重度肾小管损伤。治疗：（1）降压治疗：口服硝苯地平缓释片20 mg/次，2次/日，酒石酸美托洛尔片50mg/次，2次/日口服，替米沙坦片40mg/次，1次/日；（2）给予小剂量激素：地塞米松注射液3mg/隔日入壶（0.05mg/kg），30天后减量为2mg/隔日入壶维持30天，院外口服用15mg/日强的松片维持4周，后以每4周减5mg速度减量，直至减毕。（3）其它对症治疗：纠正贫血、强心、控制感染等。1个月后血压控制在120±10/80±5 mmHg；半年后血肌酐降至280?mol/L，继续规律口服降压药治疗。随访：1年后测血压正常，复查血肌酐降至180?mol/L，尿常规：PRO + BLD +，血常规： RBC 3.91×1012/L HGB 112g/L PLT 113×109/L；2年后测血压正常，复查血肌酐 144?mol/L，尿常规：PRO + -，BLD +，血常规： RBC 3.76×1012/L HGB 123g/L PLT 165×109/L。

2 讨论

恶性高血压病是临床常见的危重症，常伴有多脏器损伤，肾脏是最易受累的脏器，63～90%的恶性高血压患者有肾脏受累表现〔1～2〕，临床上对恶性高血压继发肾脏损害者诊为：“恶性高血压肾损害”，一旦治疗不及时，将发展成为终末期肾脏病。此病在肾脏病理变化上有两个重要的特点：（1）肾小球和肾小管的缺血性病变，前者表现为肾小球毛细血管皱缩性萎缩，毛细血管壁增厚，系膜基质增加，肾小球囊壁增厚，其后肾小球萎缩变小甚至整个硬化。〔3〕（2）肾血管特征性病变：增生性动脉硬化或“葱皮样”改变（又称粘液样内膜水肿，肌性粘液性内膜增生，肌内膜增生等）纤维素样坏死。主要累及入球动脉和叶间动脉。增生性的动脉硬化主要见于叶间动脉，而纤维素样死主要侵及入球动脉和叶间动脉较狭窄的节段。〔4〕本患者肾脏病理检查后，回示：16个肾小球，2个缺血性硬化，其余肾小球缺血性皱缩，无明显新月体形成，而表现为内膜粘液样水肿伴葱皮样增生，应诊为“恶性高血压病肾损害”。应当指出此患者在发病时虽表现为恶性高血压，并有靶器官损伤，但同时伴有贫血，浆膜腔积液，尿检示大量蛋白尿及血尿，肾脏功能呈快速进展，单从临床表现上此患者很容易让人误诊为“急进性肾炎”。此患者虽行自身免疫抗体等相关检查，但对于这两个疾病的鉴别，肾脏病理检查起到了决定性作用。

恶性高血压病肾损害在治疗上，应首先要良好的控制血压，同时，针对不同的并发症给予对症处置，包括短时的血液透析治疗等。此患者病理回报：肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状刷毛缘脱落，管腔扩张伴多数蛋白管型，灶状萎缩；肾间质水肿，灶状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化。考虑此患者肾脏损害存在有重度肾小管损伤及炎症细胞浸润，在治疗过程中给予了小剂量剂激素，以抑制炎症，减轻的肾间质水肿，增加了肾小球滤过率，同时未发现激素治疗明显的不良反应。对于此类患者是否给予激素治疗，有学者指出，急性的肾小管坏死基本上是自限的，给予激素治疗是效果不明显的。但在炎症细胞的作用下，肾脏的损害是持续的，长期严重的肾小管间质损伤更容易出现慢性化改变，故激素对于此类疾病的治疗更多的体现在远期预后〔5〕。对于激素用量问题，各家说法不一，有学者主张给予足量激素治疗，有学者主张给予半量激素治疗。出于抑制炎症细胞，防止肾脏损伤慢性化进展，同时要防止大量激素应用有可能加速肾单位硬化的考虑，采取小剂量激素治疗，并延长减量时间的用药方案。从此患者近三年的治疗与回访情况分析，在给予基础治疗的同时，此患者给予小剂量激素长期维持治疗是有临床意义的。

参考文献：

[1] Lip G Y ， Beevers M， Beevers G. The failure of malignant hypertension to declin ： a survey of 24 years experience in a multiracial population in England [J].J Hypertens，1994，12： 1 297-1 305.

[2] 黄淑文，刘力生.20例恶性高血压诊断与治疗的临床分析[J].中国循环杂志，1990，5： 119-121.

[3] 王海燕.肾脏病学（第二版）.北京：人民卫生出版社.1987.1146.

[4] 陈惠萍，王军，俞东容.恶性高血压所致肾损害[J].肾脏病与透析肾移植杂志.2002.11（5）：489-490.

[5] 刘建梅、林珊，等.急性间质性肾炎半定量评分法病理特点分析及不同剂量激素治疗效果比较[J].天津医科大学学报.2009，15（1）：69.