关于镜下挤压螺钉固定四股绳肌腱重建后交叉韧带

【摘要】 目的 探讨关节镜下利用挤压螺钉固定四股绳肌腱重建膝关节后交叉韧带的临床疗效。方法 对本院12例经临床及膝关节镜检查诊断的膝关节后交叉韧带损伤患者，膝关节镜下用挤压螺钉固定四股绳肌腱重建后交叉韧带，术后随访12~25个月，平均18个月，观察膝关节手术前后Lysholm评分，结果采用配对t检验。 结果 后抽屉试验术前阳性1例，术后阳性1例，术后Lysholm评分术前较术后有显著性提高(t=19．061,P=0．00)。结论 关节镜下四股绳肌腱重建后交叉韧带，两断无骨块，通过隧道较B-PT-B道畅，挤压螺钉在隧道内口消失，避免受韧带撞击逐渐扩大引起重建韧带松驰，关节不稳，胫骨及胫骨隧道外口固定，使重建的后交叉韧带有足够强度。该手术具有创伤小、材料选择理想，固定妥当，能早期锻炼，功能恢复快的优点。

【关键词】关节镜；后交叉韧带；四股绳肌腱；挤压螺钉

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节稳定的重要因素[1]，一旦断裂将导致膝关节不稳，从而影响膝关节的功能并继发其他结构损伤及关节严重退变[2-3]。现代医学越来越倾向于对后交叉韧带进行外科重建。随着关节镜手术操作技术的提高及内固定材料的不断改进，PCL重建技术也趋于成熟。本院自2006年1月开始采用关节镜下挤压螺钉固定四股绳肌腱重建PCL 12例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男8例，女4例，年龄18~62岁，平均37．8岁。受伤时间最短4 h，最长6年，受伤因素:车祸伤5例(合并有其他部分骨折)，摔伤5例，砸伤1例，扭伤1例。合并伤:前交叉韧带断裂1例，内侧副韧带断裂2例，半月板损伤6例，骨折3例，关节脱位2例。

1．2 手术方法 1例合并髋关节脱位及髋臼骨折，先行脱位复位髋臼骨折切开复位内固定。1例合并股骨干骨折，先行切开复位内固定。2例先行关节镜检查确诊处理合并伤，间隔4 d及6年后再行PCL重建。手术采用硬膜外麻醉。仰卧位，患肢屈曲90°下置于手术台旁，患肢大腿根部放置充气式止血带，充气压力0．08 KPa，1．5 h放气15 min再行第2次充气止血。应用美国Stryker关节镜系统，关节镜下检查后，半月板损伤，侧副韧带断裂，炎性滑膜等按常规方法对症处理，确定后交叉韧带损伤程度，处理残端及止点。①移植物切取及处理，胫骨结节内1．5 cm，下1．5 cm处纵行直切口长约2．5 cm，斜行切开并提起缝匠肌腱膜，在其深部先找到近端横行股薄肌肌腱及斜行的半腱肌肌腱，用纱布提起，顺肌腱方向分离腱周组织，屈膝60°~90°位，髋关节外展外旋，用开口式取腱器分别切取2根腱性部分，再于鹅足止点处带1．0~1．5 cm骨膜切断肌腱，清除残余肌肉，将2条肌腱折成4股长约8~12 cm，两端再用美国强生公司Ethicon缝线缝合1．5~2．0 cm并留牵引线，直径一般为6~8 mm，预牵张15 min备用；②建立胫骨隧道:将PCL止点处软组织部剥离干净，放入胫骨后叉定位器，于胫骨后缘下1．2~1．5 cm处中线外侧钻胫骨隧道，隧道与胫骨轴线呈约45°，直径与1~5直径相同，8~9 mm。用特制锉将通道口缘锉光滑，股骨隧道内口定位于髁间凹2点中或10点钟处,距软骨缘1 cm处,隧道靠关节面的部分直径和移植物相同，近端直径以通过挤压钉直径即可，用锉处理股骨隧道内口周围组织；③肌腱植入及固定:在关节镜监视下，用导线将移植物自胫骨隧道引进，用探钩将移植物导引线顺股骨隧道内口向外牵出，然后用肌腱推进器辅助下，将移植物牵入股骨隧道，以标记线全部进入隧道口为宜。1．5 cm克氏针导针从股骨隧道近端插入，拉紧近端牵引线，用8 mm×23 mm可吸收空心挤压螺钉由股骨隧道近端外口套入，导针旋入螺钉至股骨远端口与股骨髁间凹内侧壁为至。屈膝30°拉紧胫骨端移植物牵引线，插入1．5 mm克氏针，用8 mm×23 mm可吸收空心挤压螺钉套入克氏针旋入胫骨隧道。检查移植物张力，做抽屉试验及膝关节屈伸活动，镜下检查无松驰、撞击，冲洗关节腔，缝合切口，加压包扎。

1．3 术后处理 术后加压包扎3 d，术后2 d股四头肌等长训练，术后3 d开始CPM机功能锻炼，非功能锻炼期间石膏夹板固定胫骨髁相对向前，股骨髁相对向后位。术后3个月膝关节屈曲达90°，2个月后去除石膏，3个月后完全负重。

1．4 随访 术后随访12~25个月，平均18个月。

1．5 统计学方法 观察膝关节手术前后Lysholm评分，结果采用配对t检验。

2 结果

本组12例后抽屉实验术前阳性1例，术后阳性1例，术后Lysholm评分较术前有显著性提高(t=19．061,P=0．00)。本组无一例感染，无韧带松驰及挤压钉撕脱发生。

3 讨论

3．1 后交叉韧带重建的必要性 后交叉韧带比前交叉韧带更粗大，其长度为32~38 mm，宽度约13 mm，直径是前交叉韧带的2倍，其位置靠近膝关节旋转轴，其强度是前交叉韧带的2倍[4]。后交叉韧带作为限制胫骨后移的主要力量，是膝关节重要的静力稳定结构，其主要作用是防止膝关节活动时胫骨后移和限制外旋。PCL一旦断裂将导致膝关节运动轨迹改变，髌股关节及膝关节内侧室压力增加，加重或引起胫骨向后半脱位，从而引发关节疼痛及功能阻碍，如不能行走、跛行、过伸、不稳定等[5]。而且后交叉韧带损伤后愈合能力极差，以造成不稳定，故应早期重建，以恢复关节稳定，避免继发性的关节损害。

3．2 绳肌腱重建后交叉韧带的可行性 目前后交叉韧带重建的方法很多，包括骨-髌韧带-骨(B-PT-B)重建、自体或异体肌腱移植材料，Enderbutton式骑缝钉重建等[6]。对绳肌腱作为移植物重建交叉韧带评说不一[7]。Goradia等[7]对120例采用3股绳肌腱重建前交叉韧带进行2~6年随访，取得了92．9%~94．18%的优良效果。随访评价了半腱肌和股薄肌重建交叉韧带的强度和对一组采用绳肌腱和髌韧带重建交叉韧带疗效的对比，显示绳肌腱移植重建交叉韧带有良好的刚强度效果优良。本组病例采用四股绳肌腱作为移植物重建后交叉韧带疗效满意。证明绳肌腱是后交叉韧带的理想替代物。

3．3 可吸收挤压螺钉固定减少了并发症发生 对于交叉韧带重建固定物，既往多采用金属物挤压螺钉，但由于不可吸收，在骨与金属界面容易产生松动。同时固定方法也起重要作用。笔者的方法是从腰骨外髁外侧皮质向腰骨外髁内隧道拧入导针，在关节镜监视下，导针置于移植物前方，从外向股骨隧道内口方向拧入螺钉，将螺钉置于移植物前方，可使移植物与骨道后壁紧密均匀贴合，有利于愈合。胫骨端固定时拧紧牵引线，将导针放在胫骨隧道外口移植物的下方，挤压螺钉导入导针接入隧道，与外口平齐即可。

3．4 术后早期功能锻炼重要性 本组病例两隧道内口有挤压螺钉固定，术后即可早期功能锻炼不会将重建韧带撕脱，而且早期锻炼有利于功能恢复。本组病例术后2天即开始股四头肌训练，术后3 d开始CRM机锻炼，非功能锻炼期间，用石膏夹板固定，未出现韧带松驰及挤压螺钉撕脱。由于PCL损伤后关节不稳，关节疼痛，股四头肌萎缩，造成股四头肌肌力减弱，绳肌腱肌力相对较强，加至胫骨后移，PCL重建后，功能锻炼时重点放在股四头肌上，增强其肌力，否则由于屈肌力量较强，胫骨后移，重建的PCL因此被牵拉，在这种有张力情况下愈合不良，韧带被牵拉逐渐伸长而松驰，从而影响术后疗效。锻炼及固定交替使用，使重建的PCL在无张力情况下得到愈合，防止了重建韧带松驰或撕脱，同时早期活动又防止了粘连，促进了关节功能的早期恢复。

参考文献

［1］ Boynton MD,TietjiensBR.Long-term follow-up of the unteratmented isolated posterior cruciate ligament dificient knee.AM J Sports Med,1996,24(2):306-310.

［2］ Keller PM,Shelbournekd,Mccarroll JR.et al.Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligment injuries.Am J Sports Med,1993,21:132-136.

［3］ Castle TH JR,Noyes FR,Grood ES.Posteriortibial subluxation of the posterior cruciate deficient Knee.Clin Orthop，1992,284:193-202.

［4］ Hughston JC,Andreus JR,Cross MJ,et al.Classification of knee ligment instabilites.J Bone and Joint Surg,1976,58(A):159-179.

［5］ Skyhar MJ,Worren RF,Ortiz GJ,et al.The effects of sectioning of posterior cruciate ligment and posterolateral complex on the articalar contact prossure within the knee. J Bone and Joint Sug,1993,75-A:694-699.